Manual de Bioseguridad para Establecimientos de Salud – Introducción
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Si el colchón está cubierto de tela con textura, evaluar el soporte de la silla. La aireación en el ambiente abierto, se considera inefectiva por el poco control que se tiene del proceso, el riesgo de exposición del personal y porque es posible que no permita totalmente la salida del gas de los materiales. Consta de un folio y otra cara de papel.
MSP: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Contacto con un paciente y su entorno inmediato durante precauciones de contacto. Los envases que contienen ETO se deben guardar en depósitos alejados del área de procesamiento, en ambientes que reúnan las condiciones de depósito de material inflamable. El agente se debe almacenar con medidas de seguridad de acuerdo a instrucciones del fabricante según si se trata de ETO 100% o mezcla y su cumplimiento debe ser supervisado en forma permanente.
Manual de Bioseguridad para Establecimientos de Salud – Introducción - L avado y des contaminación del material Se entiende por descontaminación a la remoción de los microorganismos de los objetos o artículos contaminados durante la atención del paciente, por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos, con el objeto de dejarlos seguros para su manipulación y prevenir exposiciones accidentales del personal que entra en contacto con ellos.
Bioseguridad para los establecimientos de salud Manual 2016 1 Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Bioseguridad para los establecimientos de salud. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Calidad, MSP; 2016-pp230; tabs: 18x25 cm. Sistema Nacional de Salud Ministerio de Salud Pública Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: 593 2 381 4400 www. Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pública. Bioseguridad para los establecimientos de salud. Quito: Dirección Nacional de Calidad; 2016. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública Dr. Fernando Cornejo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Dra. Patricia Granja, Viceministra de Atención Integral en Salud Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización Dr. Roberto Ponce, Director Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Equipo de trabajo Lcda. Claudia Hoyos, Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud Dra. Marcia Brito, analista, magister administración en salud Dra. Ximena Raza, magíster en Salud Pública, Coordinadora, Dirección Nacional de Normatización Dr. Pablo Velasco, médico, Jefe de Seguridad y Salud, Hospital Carlos Andrade Marin Lcda Margarita Tapia, enfermera, Comité de Infecciones Hospital Carlos Andrade Marin Lcdo Anthony Calva, enfermero, Coordinación de Enfermeria, Hospital Carlos Andrade Marin Lcda. Elena Chicaiza, enfermera, Supervisora de Enfermería, Hospital Carlos Andrade Marín Lcda. Betty Vásquez, enfermera, Supervisora Trasplante Gástrico, Hospital Carlos Andrade Marín Lcda. Liana Caicedo, enfermera, Supervisora de Enfermería, Hospital Carlos Andrade Marín Lcda. Nancy García, Líder, Central de Esterilización Hospital Carlos Andrade Marín Lcda. Nancy Carrera, Supervisora, Central Esterilización-Hospital Carlos Andrade Marín Dr. Juan Aragón, médico, Hospital de Especialidades FFAA Nro. Miriam Moncayo, Supervisora de Enfermería Hospital de Especialidades FFAA Nro. Diego Cevallos, médico, Comité de Infecciones, Hospital de la Policia Lcda Cristina Minda, enfermera, Control IAAS, Hospital de la Policia Lcda Gabriela Toapanta, enfermera, Control IAAS, Hospital de la Policia Lcda. María Angelita Rubio, enfermera, líder saneamiento ambiental, Hospital de la Policía. Carmen Chávez, Coordinadora de Esterilización - Hospital de la Policía Dr. Regino Rodriguez, médico infectológo, Hospital Eugenio Espejo Dr. Gerardo Espalter, médico, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo Dra. Grace Loza, médica, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo Lcda. Marcia Valle, enfermera, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo Lcda. María Tipán, Líder de Enfermería - Hospital Eugenio Espejo Dra. Susana Jordán, médica, Lider Epidemiologia, Hospital Pediátrico Baca Ortiz Lcda Cristina Durán, enfermera, Control IAAS, Hospital Baca Ortiz Lcda. Violeta Yánez, enfermera, Hospital Baca Ortiz Dr. André Benítez, médico internista, Hospital Pablo Arturo Suarez Lcda. Silvia Filian Dávila, Supervisora de Enfermería, Hospital Pablo Arturo Suárez Lcdo. Darwin Burgos, Jefe de Esterilización, Hospital Voz Andes Quito Equipo de revisión y validación Dr. Byron Nuñez, infectólogo, Hospital Carlos Andrade Marin Lcda. Margarita Tapia, enfermera, comité de infecciones, Hospital Carlos Andrade Marín Lcda. Nancy García, Jefe de Central de Esterilización, Hospital Carlos Andrade Marín Ing. Dennis Enríquez, salud ambiental, Hospital Carlos Andrade Marín Ing. Soledad Terán, salud ambiental, Hospital Carlos Andrade Marín Lcda Carmita Jarrín, enfermera, Hospital de Especialidades FFAA Nro. Galo Rojas, Ciencias Ambientales, Hospital de Especialidades FFAA Nro. Alexandra Llumiquinga, Coordinadora de Enfermería, Hospital de Especialidades FFAA Nro. Ana Pallo, enfermera, Central de Esterilización, Hospital de Especialidades FFAA Nro. Cristina Minda, enfermera, Comité de Infecciones, Hospital de la Policía Lcda. Coordinadora de Esterilización - Hospital de la Policía Lcda. Gabriela Toapanta, enfermera, Control de Infecciones, Hospital de la Policía Dr. Regino Rodríguez, médico infectólogo, Hospital Eugenio Espejo 3 Dra. Susana Jordán, médica, Lider Epidemiologia, Hospital Pediátrico Baca Ortiz Dra. Mabel González, médica, Lider Epidemiologia, Hospital Pediátrico Baca Ortiz Ing. Juan Carlos Yaselga, Supervisor Servicios Generales, Hospital Pablo Arturo Suarez Lcda. Jaqueline Alvares, Gestión Ambiental. Hospital Pablo Arturo Suarez Lcda. Silvia Filian Dávila, enfermera, Supervisora Central de esterilización, Hospital Pablo Arturo Suárez Ing. Edison Paredes, salud ocupacional, Hospital Enrique Garcés Lcda. Blanca Cabezas, Coordinadora de Enfermería, Hospital Enrique Garcés. Germania López, Coordinadora de Central de Esterilización, Hospital Enrique Garcés Lcda. Marieta Castillo, enfermera, Centro de Salud de Chimbacalle, MSP Dra. Alejandra Hidalgo, medico laboral, Hospital Vozandes Psc. Santiago Acosta, psicólogo industrial, Hospital Vozandes Ing. Gonzalo Albuja, salud ocupacional, Hospital Vozandes Ing. Jaime Taipe, Jefe de Higiene Ambiental, Hospital Vozandes Lcdo. Darwin Burgos — Jefe de Esterilización — Hospital Voz Andes Quito. Verónica Quezada, enfermera, Control de Infecciones, Hospital Solca Quito Lcda. Nancy Ortiz, enfermera, Supervisora de Esterilización, Hospital Solca Quito Lcda Mayra Curipoma, enfermera, Hospital Metropolitano Ing. Pedro Román, Hospital Metropolitano Lcda. Gabriela Ortega, enfermera, Control de Infecciones, Hospital Metropolitano Lcda. Paula Higuera, Coordinadora Central de Esterilización, Hospital Metropolitano Dra. Maria Gordillo, analista, Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud Dra. Alejandra Cascante, analista, Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria de Salud Dra. Josefina Benavidez, médica ocupacional, Dirección Nacional de Centros Especializados Dra. Mariana Puga, analista, Dirección Nacional de Centros Especializados Lcdo Reixer Castillo, enfermero, analista, Dirección Nacional de Calidad Lcdo Jonathan Rivadeneira, especialista, Dirección Nacional de Atención Prehospitalaria Dra. Monica Borja, analista, magister administración en salud, Dirección Nacional del Primer Nivel Ing. Gabriel Alomoto, analista, Dirección Nacional de Ambiente y Salud. Ximena Pinto, enfermera, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos Dra. Galud Pinto, analista, Dirección Nacional de Normatización Dra. Ximena Raza, magíster en salud pública, Coordinadora, Dirección Nacional de Normatización Md. Dirección Nacional de Normatización MSP 4 Contenido 1. Glosario de términos académico-científicos............................................................ Equipo de protección personal EPP............................... Dispositivos de protección respiratoria.............................. Uso de protección ocular.................................................. Uso de protección corporal bata.................................... Limpieza en establecimientos de salud............................. Eliminación de desechos sanitarios:............................ Limpieza y desinfección en los establecimientos de salud........................... Limpieza y desinfección de superficies........................................................ De la seguridad y salud ocupacional en bioseguridad.................... Abreviaturas, signos y símbolos usados en este manual................................... Presentación Las diversas actividades que desarrolla el personal de salud conllevan a la exposición de factores de riesgo infeccioso y no infeccioso, que demandan el uso de medidas de bioseguridad, considerando que los límites entre lo accidental y lo prevenible pasan por el cumplimiento de normas mínimas de protección, hoy en día consideradas universales. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, ante la necesidad de un instrumento de bioseguridad para guiar una serie de acciones preventivas en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud, se ha propuesto la elaboración de un documento normativo de aplicación nacional. Contar con un manual de bioseguridad nacional que conduzca a definir un ambiente de trabajo más seguro, conllevará al fortalecimiento de la atención de calidad en los servicios de salud, a la creación de una nueva cultura organizacional altamente comprometida en su auto cuidado, que contribuya a la protección del medio ambiente, y sobre todo a precautelar, proteger y mantener la vida del personal de salud en forma digna y productiva. María Verónica Espinosa Serrano Ministra de Salud Pública 7 2. Introducción La bioseguridad es un conjunto de medidas preventivas destinadas a mantener el control de factores de riesgos laborales procedentes de agentes biológicos, físicos o químicos. El ámbito de atención médica es un lugar propicio para la generación y difusión de infecciones dado que, por inobservancia de las medidas de bioseguridad por parte del personal deque salud y usuarios son portadores de gérmenes,que causan infecciones pueden provocar que alteraciones graves y aún la muerte en todas las personas que acuden y trabajan en los establecimientos de salud. En este documento se describen las diferentes medidas de prevención contra las enfermedades transmisibles, se detallan los equipos de protección personal, uso de desinfectantes y antisépticos, formas de esterilización, higiene de espacios físicos, accidentes de trabajo por riesgo biológico a los cuales los profesionales de salud están expuestos, medidas básicas frente a accidentes de exposición a sangre o fluidos corporales, entre otros, medidas que se orientan a precautelar la protección de los profesionales y usuarios de los establecimientos de salud. Justificación El Ministerio de Salud Pública como Autoridad Sanitaria Nacional, es responsable de formular las políticas nacionales, con la finalidad de regular las actividades relacionadas con la salud, articulando en forma concertada los esfuerzos entre el sector público, el sector privado y otros sectores sociales, priorizando los servicios y necesidades de la población. Las actividades que desarrollan el personal de salud conllevan a la exposición de factores de riesgo infecciosos y no infecciosos, que demandan el uso de diversas medidas de protección. Estos factores de riesgopueden provocar infecciones y problemas de salud en los distintos establecimientos de salud si no se los maneja de manera adecuada. La aplicación de este manual se justifica ante la necesidad de prevenir y reducir los riesgos de accidentes por contacto biológico en todos los ambientes de los servicios de salud; así como, establecer mecanismos y acciones que permitan la aplicación inmediata de las medidas de bioseguridad en los mismos. Objetivos Objetivo general Establecer y estandarizar la aplicación de medidas de bioseguridad necesarias para disminuir, minimizar o eliminar los factores de riesgo que puedan llegar a afectar la salud o la vida de las personas. Estandarizar protocolos de actuación del personal de salud para que adopte conductas a seguir frente a accidentes por sangre o líquidos biológicos. Sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de la aplicación de las normas de bioseguridad. Disminuir las infecciones asociadas a la atenciónen salud. Alcance El presente manual es de aplicación en todos los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud. Glosario de términos académico-científicos Antisepsia: conjunto de procedimientos físicos, mecánicos y preferentemente químicos, que se emplean para destruir los gérmenes patógenos. Se usa en forma de alcohol etílico, propílico e isopropílico. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de gérmenes. A altas concentraciones pueden ser tóxicos para los tejidos vivos. Existen también agentes físicos esterilizantes. También es aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar de trabajo. Su utilidad congrega normas de comportamiento y manejo preventivo del personal de salud frente a microorganismos potencialmente patógenos. La higiene de manos no la elimina totalmente. La higiene de manos la elimina de manera importante. Los desinfectantes son usados sobre objetos inanimados. No mata esporas bacterianas resistentes. Los desinfectantes también se pueden utilizar para desinfectar la piel y otros tejidos antes de la cirugía. Efecto residual: propiedad de ciertas sustancias antisépticas para inhibir el crecimiento microbiano, tiempo después luego de su aplicación. Esporicida: agente químico capaz de matar esporas, especialmente esporas bacterianas. La exposición y el contagio ocurren especialmente cuando no hay preparación adecuada, se carece de protección y se omiten las precauciones mínimas de Bioseguridad. Se divide en residente y transitoria. Se halla constituida por gérmenes no patógenos como: Staphylococcus epidermidis, Difteroides y Propionibacterium. Comprenden fundamentalmente gérmenes patógenos hospitalarios como: enterobacterias, bacilos Gram negativos, Staphylococcus aureus y levaduras. Puede ser que destruya microorganismos pero tejidos no necesariamente esporas bacterianas resistentes. Puede patógenos, ser usado sobre vivos antisépticos o sobre objetos inanimados desinfectantes. Las infecciones extrahospitalarias se diferencian de las enfermedades nosocomiales o intrahospitalarias por los tipos de organismos que afectan a los pacientes que están recuperándose de una enfermedad o lesión. Debe realizarse con agua, con o sin detergente, más acción mecánica y proceder a los procesos de desinfección y esterilización. La limpieza está diseñada para remover, más que para matar microorganismos. Los factores de riesgo pueden ser de srcen natural o antrópico. La salud ocupacional persigue el más alto grado de bienestar y seguridad de los trabajadores, consiguiendo aumentar la productividad de una organización del país. No tienen la capacidad de evitar la proliferación de microorganismos. Se consideran aquí los profesionales: médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, tecnólogos médicos, técnicos de enfermería, internos de medicina, estudiantes y todo el personal de servicios generales y administrativos. Universalidad: medidas que deben involucrar a todos los pacientes de todos los establecimientos de salud. Todo el personal debe cumplir las precauciones estándares de manera rutinaria para prevenir la exposición que pueda dar srcen a enfermedades y o accidentes. La exposición y el contagio ocurren especialmente cuando no hay protección adecuada y se omiten las precauciones mínimas de bioseguridad. A su vez, los pacientes también son portadores de gérmenes que pueden difundirse en el ambiente de las instalaciones de salud a las cuales asiste y que son capaces de afectar a otros pacientes, al personal de salud o a otros. Son las precauciones básicas para el control de la infección que se deben usar, como un mínimo, en la atención de todos los pacientes. Tipos de higiene de las manos Tipos Fricción antiséptica con un preparado de base de alcohol PBA Clasificación Objetivo Reducir flora residente Fricción y eliminar la flora Antiséptica transitoria presente en la piel Prevenir la contaminación del sitio Fricción quirúrgico por Antiséptica pre microorganismos quirúrgica presentes en las manos del equipo quirúrgico Lavado social o Remover la flora lavado de transitoria y la suciedad manos con moderada de las jabón no manos. No tiene acción antiséptico sobre la flora residente. Eliminar en forma Lavado Lavado con agua y jabón antiséptico Lavado quirúrgico significativa la flora transitoriatanto como la residente presente en las manos. Prevenir la contaminación del sitio quirúrgico por microorganismos presentes en las manos del equipo quirúrgico Producto Preparado de base alcohólica, etílico o isopropilico 63 al 70% Soluciones de Gluconato de clorhexidina al 1% y alcohol etílico al 61% Jabón sin antiséptico Jabón antiséptico Jabón Antiséptico o Soluciones de clorhexidina al 4% o Gluconato de clorhexidina al 1% y alcohol etílico al 61%, Tomado de: Organización Mundial de la Salud - Washington, 2009. Técnicas de higiene de manos por fricción con preparaciones alcohólicas Tomado de: World Health Organization, 2010. Técnicas de higiene de manos por lavado con preparaciones alcohólicas Tomado de: World Health Organization, 2010. Descripción de la técnica de lavado de manos quirúrgico con agua y jabón antiséptico Moje sus manos y antebrazos con agua. Coloque una cantidad de jabón antiséptico suficiente para cubrir todas las superficies a tratar Frote cada lado de cada dedo, entre los dedos, la palma y el dorso de la mano durante dos minutos. Continuar frotando las muñecas y antebrazos hasta el codo, durante un minuto. Repita el proceso en la otra mano y el otro brazo manteniendo las manos por encima de los codos en todo momento Enjuagar las manos y los antebrazos desde los dedos hacia el codo, pasándolos a través del agua en una sola dirección Acceder al quirófano manteniendo las manos y antebrazos por encima de los codos y alejados de la ropa quirúrgica 3 a 6 minutos Con una toalla estéril, secar sin frotar desde los dedos hacia los codos. Tomado de: Organización Mundial de la Salud, 2009. Mis 5 momentos en la higiene de manos Tomado de: Organización Mundial de la Salud - Washington ,2009. Primer momento Momento 1: Antes del contacto directo con el paciente. Cuándo: antes de tocar al paciente al acercarse a él. Esta indicación viene determinada al producirse el último contacto con el área de asistencia y previa al siguiente contacto con el paciente. Por qué: para prevenir la transmisión de gérmenes desde el área de asistencia al paciente y en última instancia proteger al paciente de la colonización y, en algunos casos, de las infecciones exógenas por parte de gérmenes nocivos transmitidos por las manos de los profesionales sanitarios. Notas: Este momento se produce antes del contacto con la ropa y la piel intacta del paciente; la acción de higiene de manos puede realizarse al entrar en la zona del paciente, al acercarse al paciente o inmediatamente antes de tocarlo. El contacto con las superficies del entorno del paciente puede producirse al tocar objetos entre el momento en que se penetra en la zona del paciente y el contacto con éste; la higiene de las manos no es necesaria antes de tocar estas superficies sino antes del contacto con el paciente. Si después de efectuar la higiene de manos pero antes del contacto con el paciente, se producen otros contactos de este tipo o con el entorno del paciente, no es necesario repetir la higiene de manos. Tomado de: Organización Mundial de la Salud — Washington, 2009. Segundo momento Segundo Momento. Antes de realizar una tarea limpia o aséptica. Cuándo: inmediatamente antes de acceder a un punto crítico con riesgo infeccioso para el paciente. Esta indicación viene determinada al producirse el último contacto con cualquier superficie del área de asistencia y de la zona del paciente incluyendo al paciente y su entorno , y previo a cualquier procedimiento que entrañe contacto directo o indirecto con las membranas mucosas, la piel no intacta o un dispositivo médico. Por qué: para impedir la transmisión de gérmenes por inoculación al paciente, así como de un punto del cuerpo a otro del mismo paciente. La indicación no viene definida por una secuencia de acciones asistenciales, sino por el contacto directo o indirecto con la membrana mucosa, la piel dañada o un dispositivo médico invasivo. También debe tener en cuenta esta indicación cualquier profesional de la salud que trabajeanterior en algún dedirecta la cadena asistencial a la punto atención y se encargue de preparar algún producto o instrumento destinado a estar en contacto con las mucosas o la piel no intacta vía ingestión o inoculación personal de esterilización, farmacia, cocina. Tomado de: Organización Mundial de la Salud - Washington, 2009. Tercer momento Tercer momento: Después de exposición a fluidos corporales Cuándo: en cuanto termina la tarea que entraña un riesgo de exposición a fluidos corporales y después de quitarse los guantes. Esta indicación viene determinada al producirse contacto con la sangre u otros fluidos corporales aunque éste sea mínimo y no se vea con claridad y previa al siguiente contacto con cualquier superficie, incluyendo al paciente, su entorno o el área de asistencia sanitaria. Por qué: para proteger al profesional sanitario de la colonización o infección por los gérmenes del paciente y para proteger el entorno sanitario de la contaminación y de la subsiguiente propagación potencial. Esta acción puede posponerse hasta que el profesional sanitario haya abandonado el entorno del paciente si debe retirar y procesar equipo por ejemplo, un tubo de drenaje abdominal en una zona adecuada, siempre y cuando sólo toque dicho equipo antes de realizar la higiene de las manos. Notas: si el profesional sanitario lleva guantes en el momento de la exposición a un fluido corporal, debe quitárselos inmediatamente después y efectuar una higiene de manos. Esta acción puede posponerse hasta que el profesional sanitario haya abandonado el entorno del paciente si debe retirar y procesar equipo por ejemplo, un tubo de drenaje abdominal en una zona adecuada, siempre y cuando sólo dicho equipo antes de realizar la higiene de toque las manos. También debe tener en cuenta esta indicación cualquier profesional de la sanidad que trabaje en algún punto de la cadena asistencial posterior a la atención directa al paciente y tenga que manipular fluidos corporales técnico de laboratorio, patólogo , equipo sucio y contaminado personal de esterilización , residuos sucios y contaminados personal de mantenimiento o de servicios. Después de una punción o inyección percutánea; después de introducir un dispositivo médico invasivo acceso vascular, catéter, tubo, drenaje, etcétera ; después de detener y abrir un circuito invasivo; Después de retirar un dispositivo médico invasivo; Después de retirar cualquier dispositivo médico no invasivo, usado para protección vendaje, gasa, compresa, etcétera ; Después de manipular una muestra orgánica; después de limpiar excreciones y cualquier otro fluido corporal; después de limpiar cualquier superficie contaminada y material sucio ropa de cama manchada, aparatos dentales, instrumentos, orinales, cuñas, sanitarios, etcétera. Tomado de : Organización Mundial de la Salud - Washington, 2009. Cuarto momento Cuarto momento : Después del contacto con el paciente Cuándo: al alejarse del paciente, después de haberlo tocado. Esta indicación viene determinada al producirse el último contacto con la piel intacta, la ropa del paciente o una superficie de su entorno después del contacto con el paciente y previo al siguiente contacto con una superficie en el área de asistencia sanitaria. Por qué: para proteger al profesional sanitario de la colonización y la infección potencial por los gérmenes del paciente y para proteger el entorno del área de asistencia de la contaminación y la potencial propagación. Notas: la acción se puede posponer hasta que el profesional sanitario haya abandonado la zona del paciente si tiene que retirar y procesar equipo en una zona adecuada, siempre y cuando sólo toque dicho equipo antes de realizar la higiene de manos. La indicación 4 no se puede disociar de la indicación 1. Cuando el profesional sanitario toca directamente al paciente y después toca otro objeto en el entorno del paciente antes de abandonar la zona se aplica la indicación 4 y no la 5. Tomado de: Organización Mundial de la Salud - Washington, 2009. Quinto momento Quinto momento 5 : Después del contacto con el entorno del paciente Cuándo: después de tocar cualquier objeto o mueble al salir del entorno del paciente, sin haber tocado a éste. Esta indicación viene al producirse el último contacto con las superficies y los objetos inertes en el entorno del paciente sin haber tocado a éste y previo al siguiente contacto con una superficie en el área de asistencia. Nota: La indicación 4, «después del contacto con el paciente» y la indicación 5, «después del contacto con el entorno del paciente» no pueden combinarse jamás, puesto que la indicación 5 excluye el contacto con el paciente y la indicación 4 sólo se aplica después del contacto con éste. Situaciones que ejemplifican contactos con el entorno del paciente: a Después de una actividad de mantenimiento: cambiar la ropa de cama sin que el paciente esté enmesita ella, agarrar la barandilla de la cama o limpiar la de noche; Después de una actividad asistencial: ajustar la velocidad de la perfusión o apagar una alarma de monitorización; Después de otros contactos con superficies u objetos inanimados lo ideal sería que se evitaran : apoyarse en una cama o en una mesita de noche. Técnica de antisepsia prequirúrgica con preparados de base alcohólica Tomado de: Organización Mundial de la Salud — Washington, 2009. Recomendaciones para la antisepsia quirúrgica de manos Quitarse anillos, relojes y pulseras antes de comenzar con la antisepsia de las manos para cirugía. Están prohibidas las uñas artificiales y esmalte en las mismas. Los lavamanos deberían diseñarse para reducir el riesgo de salpicaduras. Si las manos están visiblemente sucias, lavarlas con jabón común antes de la antisepsia quirúrgica de manos. Remover la suciedad de debajo de sus uñas usando un limpiador de uñas, preferentemente debajo del agua corriente. Los cepillos para la antisepsia quirúrgica de manos no son recomendables. La antisepsia quirúrgica de manos debería realizarse usando un jabón antimicrobiano adecuado o una preparación a base de alcohol apropiada, preferentemente con un producto que asegure una actividad sostenida antes de ponerse los guantes. Si la calidad del agua en la sala de operaciones no es segura, se recomienda la antisepsia quirúrgica de manos con una preparación a base de alcohol antes de ponerse los guantes esterilizados al realizar procedimientos quirúrgicos. Al realizar la antisepsia quirúrgica de manos con un jabón antimicrobiano, frotar las manos y antebrazos durante el tiempo recomendado por el fabricante, generalmente de 2 a 5 minutos. No es necesario mucho tiempo de frotado por ej. Al usar una preparación a base de alcohol quirúrgico con actividad sostenida, siga las instrucciones del fabricante para el tiempo de aplicación. Aplicar el producto únicamente para secar las manos. No combinar el frotado de manos quirúrgico con el frotado de manos con una preparación a base de alcohol consecutivamente. Al usar una preparación a base de alcohol, usar lo suficiente como para mantener las manos y antebrazos húmedos con el producto durante todo el procedimiento de antisepsia quirúrgica de manos. La técnica de antisepsia quirúrgica de manos con productos a base de alcohol se ilustra más adelante. Luego de la aplicación de la preparación a base de alcohol como se recomienda, permitir que las manos y antebrazos se sequen completamente antes de usar los guantes estériles. Responsabilidades de los establecimientos de salud y de las autoridades centrales para la higiene de manos Administradores de establecimientos de salud Proporcionar a los profesionales de la salud acceso a un abastecimiento continuo de agua en todos los puntos de salida de agua, y acceso a las instalaciones necesarias para lavarse las manos. Proporcionar a los profesionales de la salud un acceso fácil a preparaciones alcohólicas para fricción de las manos en los lugares de atención al paciente. Hacer de la observancia de la higiene de las manos una prioridad del establecimiento de salud y proporcionar el liderazgo, el apoyo administrativo y los recursos económicos adecuados. Asignar a los profesionales de la salud la formación y el tiempo necesarios para realizar actividades de control de infecciones en los establecimientos de salud, inclusive para la aplicación de un programa de promoción de la higiene de las manos. Poner en práctica un programa de educación continua para mejorar el cumplimiento de las prácticas recomendadas de higiene de las manos por parte de los profesionales de salid. Con respecto a la higiene de las manos, asegurarse de que la fuente de suministro de agua del establecimiento de salud esté físicamente separada de las redes de desagüe y alcantarillado, y establecer un sistema regular de vigilancia y gestión. Respaldar el fortalecimiento de la capacidad de control de infecciones en los centros de asistencia sanitaria. Fomentar la higiene de las manos a nivel comunitario para mejorar tanto la protección propia como la de las demás personas. Fuente: World Health Organization, 2009. Guantes quirúrgicos estériles que tienen características específicas de grosor, elasticidad y resistencia. Para reducir el riesgo de diseminación de gérmenes y microorganismos al medio ambiente, la transmisión de éstos del trabajador de la salud al paciente, del paciente a los trabajadores de la salud y de paciente a paciente. Los guantes 28 pueden tener pequeños defectos por donde se filtran los patógenos o los mismos pueden llegar a las manos durante el retiro de los guantes. Por tal motivo, el lavado de manos con agua y jabón sigue siendo la base para garantizar la descontaminación después de quitarse los guantes. No debe usarse guantes cuando no está indicado ya que representa un desperdicio de recursos y tiene un importante impacto en la transmisión cruzada. Adicionalmente, se puede perder la oportunidad para una adecuada higiene de manos. El trabajador de salud debe estar en conocimiento sobre el momento para colocarse y retirarse los guantes. Se debe procurar no usar guantes contaminados por almacenamiento, colocación o retiro inadecuados. Los materiales generalmente usados son látex de caucho natural y materiales sintéticos sin látex como vinilo, nitrilo y neopreno. Use guantes cuando prevea contacto con la sangre u otros fluidos corporales, mucosa, piel no intacta o material potencialmente infeccioso. Retírese los guantes después de atender a un paciente. No use el mismo par de guantes para la atención de otro paciente. Fuente: Organización la Salud - Washington 2009. Al anticipar contacto con sangre u otro fluido corporal, independientemente de la existencia de condiciones estériles incluido el contacto con la piel no intacta y la membrana mucosa. Contacto con un paciente y su entorno inmediato durante precauciones de contacto. Cuando el contacto con sangre u otro fluido corporal se ha producido y ha terminado. Cuando el contacto con un solo paciente y su alrededor, o con una parte del cuerpo contaminada en un paciente ha terminado. Cuando hay una indicación para la higiene de las manos. Tomado de: Organización Mundial de la Salud — Washington, 2009. El lavado de manos debe hacerse cuando la situación lo amerite, independiente del uso o no de guantes médicos. Pirámide de utilización de guantes Zona naranja: indicaciones de uso de los guantes estériles. Zona tomate: indicaciones de uso de los guantes limpios de manejo. Zona plomo: no se usa guantes. Tomado de: World Health Organization,2009. Las alternativas en estos casos son: guantes sin polvo, guantes sintéticos vinilo o nitrilo o guantes tricapa, y otros guantes sintéticos neopreno o tricapa respectivamente. El potencial de exposición no se limita a los médicos, enfermeros y personal de apoyo que atiende directamente a pacientes. Abarca también a las personas que entregan comidas, limpian las habitaciones de los 31 pacientes y hacen trabajos de mantenimiento. Todas las personas que trabajan en áreas donde hay pacientes infectados con enfermedades de transmisión por el aire están en posible riesgo. Especificaciones de las mascarillas Figura 1 Figura 2 Figura 3 1 Respirador N95 con mascarilla de filtrado, con buen ajuste. Probado y aprobado por NIOSH, 2 Mascarilla quirúrgica, no se ajusta a la cara y crea espacios por donde pueden entrar partículas. Autorizado por la FDA, 3 Respirador N95 quirúrgico con mascarilla de filtrado, con buen ajuste y resistente a líquidos. Probado y aprobado por NIOSH y autorizado por la FDA. A diferencia de las mascarillas quirúrgicas, los respiradores están diseñados específicamente para proporcionar protección respiratoria al crear un sello hermético contra la piel y no permitir que pasen partículas que se encuentran en el aire, entre ellas, patógenos. La designación N95 indica que el respirador filtra al menos el 95% de las partículas que se encuentran en el aire. Los empleadores deben cumplir el requisito de crear e implementar un programa de protección respiratoria escrito que incluya procedimientos específicos para el lugar de trabajo, y proveer capacitación sobre esos procedimientos por parte de una persona calificada. Revise si el respirador está en buenas condiciones. Si el respirador parece estar dañado, no lo use. Reemplácelo con uno nuevo. Evite que haya vello facial, hebras de cabello, joyas, lentes, prendas de vestir o cualquier otra cosa entre el respirador y su cara o que esté previniendo la colocación adecuada del respirador. Siga las instrucciones que vienen con el respirador. Agarre el respirador en la palma de la mano con la mano ahuecada , dejando que las bandas caigan sobre la mano. Sostenga el respirador debajo de la barbilla con la parte que se coloca sobre la nariz mirando hacia arriba. La banda superior en respiradores de banda única o doble banda se coloca sobre la cabeza, descansando en el área superior de la parte de atrás de la cabeza. La banda inferior se coloca alrededor del cuello y debajo de las orejas. ¡No cruce las bandas una sobre la otra! Deslice hacia abajo la punta de los dedos por ambos lados del gancho de metal que cubre la nariz para moldear el área y que tome la forma de la nariz. Revisión del ajuste Coloque ambas manos sobre el respirador y aspire un poco de aire para revisar si el respirador se ajusta totalmente a su cara. Con las manos todavía tapando completamente el respirador, bote el aire por la nariz y la boca. Si siente que el aire se filtra, no hay un ajuste adecuado. Si el aire se filtra alrededor de la nariz, reajuste la pieza de la nariz según lo indicado. Si el aire se filtra por los lados de la mascarilla, reajuste las bandas a lo largo de la cabeza hasta que obtenga un ajuste adecuado. Si no puede obtener un ajuste y sello adecuado, pida ayuda o pruébese otro tamaño o modelo. Para quitarse el respirador ¡No toque la parte de adelante del respirador! Los empleadores deben cumplir con la Norma de Protección Respiratoria de OSHA 29 CFR 1910. Esta es una práctica aceptable siempre y cuando el respirador no se encuentre húmedo, dañado o sucio, el ajuste no se vea comprometido por el cambio en la forma y no esté contaminado con sangre o fluidos corporales y además se almacene en un lugar limpio y seco. No existen datos sobre los cuales basar una recomendación para el tiempo de reúso de un respirador N95. La recomendación previa se debe aplicar durante la primera semana de la enfermedad o hasta que se determine la cepa del virus. En el resto de casos la mascarilla N95 podría conservarse y ser cambiada cada 7 días. Estas mascarillas no crean un sello hermético contra la piel y no filtran los patógenos del aire que son pequeños como los responsables de enfermedades de transmisión aérea. Deben descartarse inmediatamente si están húmedas o manchadas con secreciones. El mal uso de la mascarilla o su uso inadecuado aumenta las posibilidades de transmisión de microorganismos y da una falsa impresión de seguridad. Asegúrese de que cubra su boca y nariz, y anúdela firmemente para reducir al mínimo la separación entre la mascarilla y la cara. Después de retirarse la mascarilla, limpie sus manos lavándolas con agua y jabón o frotándolas con un preparado de base alcohólica. No reutilice las mascarillas descartables, deseche inmediatamente una vez utilizadas. Debe colocarse antes del lavado de manos Mantener colocada la mascarilla cuando sea necesario dentro del área de trabajo y mientras se realice la actividad. Utilizar en todos los procedimientos invasivos punción arterial, intubación y aspiración, etc. Colocarse la mascarilla cubriendo la nariz y la boca, luego amarrarla tomando solamente las tiras. Moldear a la altura de la nariz para que quede cómoda y segura. Lavarse las manos Tomado de: Organización Panamericana de la Salud, 2010. Eliminar la mascarilla en depósito de desechos, manteniéndola siempre de las amarras Lavarse las manos después de eliminarla. Ejemplo: cambio de drenajes, enemas, punciones arteriales o de vía venosa central, etc. Los lentes deben ser amplios y ajustarlos al rostro para cumplir eficazmente con la protección. Para la protección del paciente se deben emplear mono gafas o visor. Elija protectores oculares que tengan un buen sellado periférico y mejor adaptación al rostro, los anteojos comunes no ofrecen protección. El visor debe estar hecho de material transparente y flexible que no distorsione la visión y que permita el fácil lavado y antisepsia. Las mono gafas requieren combinar unos oculares de resistencia adecuada con un diseño de montura o unos elementos adicionales adaptables a ella, a fin de proteger el ojo en cualquier dirección. Cuando se deba usar anteojos de prescripción, las mono gafas o el visor deben colocarse sobre éstos. Los protectores oculares deben someterse a limpieza y antisepsia después de cada uso. La superficie de la pantalla de acetato del visor debe someterse a la acción de un chorro de agua para remover los residuos que se hayan quedado adheridos a ella. Seguidamente se le aplica jabón enzimático y nuevamente se somete a la acción del chorro de agua para remover los restos de jabón. Cuando esté perfectamente seca, se le debe pasar un paño suave y limpio, para eliminar todas las partículas restantes. Finalmente se debe guardar en una bolsa anti fluido limpia para evitar su contaminación posterior. Lavarse las manos después de retirarse los lentes. Debe resistir adecuadamente al impacto. Debe ser graduable al tamaño de la cabeza. Debe tener neutralidad óptica. Tener precaución por caídas al colocarlas con el visor hacia abajo y guardar en el estuche respectivo. Almacenarla en un lugar seguro, aseado y de fácil acceso para los trabajadores de la salud. Por lo tanto antes de la colocación del vestido de cirugía, se indica el uso del gorro. Evita que micro partículas que se desprenden del cabello pueda llegar a la boca del paciente. Debe cubrir toda la cabeza y permitir recoger todo el cabello dentro del gorro, como un gorro de baño. Debe ser cambiado diariamente y descartado después de su uso en residuos con riesgo biológico. Deben reunir las condiciones indemnes que impidan el traspaso de microorganismos. Están indicadas en todo procedimiento donde haya exposición a líquidos o fluidos corporales como drenaje de abscesos, atención de heridas, partos y punción de cavidades entre otros. Impermeable a los fluidos o reforzado en la parte frontal y las mangas. Permitir la entrada y salida de aire, brindando un buen nivel de transpiración e impidiendo el paso de fluidos potencialmente infectantes. Resistencia a las perforaciones o a las rasgaduras aún en procedimientos prolongados. En este caso hay que sacarse la bata antes de abandonar la habitación del paciente y realizar higiene de manos. No es necesario el uso de batas por parte de las visitas, excepto cuando la ropa este visiblemente sucia. Las visitas en buen estado de salud, instruidas para el lavado de manos no son un peligro para los recién nacidos. El uso de gorro, y mascarilla, guantes y batas es necesario durante procesos quirúrgicos donde se incluyen la colocación de accesos endovasculares centrales y cateterización umbilical. Recomendaciones para el uso de bata: se debe usar bata de manga larga para: Cuando se prevé contaminación con sangre o líquidos corporales. Para la asistencia del paciente en aislamiento de contacto, para uso exclusivo con ese paciente y cambiados cada 8 a 12 horas. No existen ensayos clínicos que respalden el uso de cubre zapatos como medida de prevención de infección en sitio operatorio, pero si protege el calzado del operador. Un estudio que evaluó la contaminación de pisos usando y no usando zapatones, no encontró diferencias estadísticamente significativas y concluyó que los cubre-zapatos no 37 necesitan ser usados en salas de operaciones generales. Se ha demostrado también, que durante la colocación y retiro de los cubre calzado se produce gran transferencia de bacterias de los pisos a las manos. En una revisión sistemática, realizada por Medeiros Lutz Santos A. Secuencia para colocarse el equipo de protección personal EPP Bata: Cubra con la bata todo el torso desde el cuello hasta las rodillas, los brazos hasta la muñeca y dóblela alrededor de la espalda. Átesela por detrás a la altura del cuello y la cintura. Máscara o respirador: Asegúrese los cordones o la banda elástica en la mitad de la cabeza y en el cuello. Ajústese la banda flexible en el puente de la nariz. Acomódesela en la cara por debajo del mentón. Verifique el ajuste del respirador. Gafas protectoras o caretas: Colóquesela sobre la cara y los ojos y ajústela. Guantes: Extienda los laguantes que cubran la parte del puño en bata depara aislamiento. Secuencia para quitarse el equipo de protección personal EPP Guantes: ¡El exterior de los guantes está contaminado! Agarre la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todavía tiene puesto 38 el guante, quíteselo y sostenga el guante que se quitó con la mano enguantada. Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado todavía a la altura de la muñeca. Retírese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante. Arroje los guantes en el recipiente de desechos. Gafas protectoras o careta: El exterior de las gafas protectoras o de la careta está contaminado Para quitárselas, tómelas por la parte de la banda de la cabeza o de las piezas de las orejas. Colóquelas en el recipiente designado para reprocesar materiales o de materiales de desecho. Bata: La parte delantera de la bata y las mangas están contaminadas Desate los cordones. Tocando solamente el interior de la bata pásela por encima del cuello y de los hombros. Voltee la bata al revés. Dóblela o enróllela y deséchela. Máscara o respirador La delantera¡NO de laLAmáscara estáparte contaminada TOQUE! Arrójela en el recipiente de desechos infecciosos. Efectué la higiene de las manos inmediatamente después de quitarse cualquier equipo de protección personal. Con la excepción del respirador, quítese el equipo de protección personal EPP en la entrada de la puerta o en la antesala. Quítese el respirador después de salir de la habitación del paciente y de cerrar la puerta. Tomado de: Sequence for donning personal protective equipment. Limpieza en establecimientos de salud. Realice los procedimientos adecuados para la limpieza diaria y desinfección de superficies del entorno y otras superficies que se tocan con frecuencia este componente será ampliado en la segunda parte del manual. Ropa blanca Aunque la ropa sucia ha sido identificada como fuente de un número grande de microorganismos patógenos, el riesgo real de transmisión de enfermedad a través de la misma es debido a técnicas de manejo negligentes y descuidadas. En lugar de utilizar procedimientos y especificaciones rígidas, es recomendable que se utilicen para el almacenamiento y procesamiento de las ropas limpias y sucias, métodos higiénicos. Dentro de la categoría de ropa sucia se considera a las sábanas, batas, fundas, toallas, etc. La ropa limpia que llegue a la unidad debe estar cubierta, para evitar la contaminación antes de su uso. Esta ropa deberá ser almacenada en un área previamente designada como área limpia. Toda la ropa usada por cualquier paciente debe ser manipulada como si estuviera potencialmente contaminada. No se colocará la ropa en el suelo, en las sillas, o en la cama del paciente contiguo, sino que serán introducidas directamente en las bolsas correspondientes, de la siguiente manera: - La ropa debe ser cuidadosamente retirada de las camas y manejada con un mínimo de agitación para prevenir la contaminación del aire y del personal. Es muy importante que la ropa sucia no entre en contacto con la vestimenta del personal. Toda la ropa sucia debe ser embolsada en el lugar en que se usó, y en ningún momento debe ser depositada sobre el carro de curaciones, mesa o piso, antes de ser colocada en la bolsa adecuada. El cesto de ropa sucia no requiere tapa. Para el caso de la ropa sucia manchada con sangre o fluidos corporales vómitos, bilis, orina, etc. Siempre debe quedar un espacio en la parte superior de las bolsas de tal manera que se pueda anudar para contener la ropa sucia adecuadamente, antes de descartarla para su posterior tratamiento. Nunca mandar ropa con contenido de materia fecal. Esta debe ser retirada por el personal asistente utilizando los elementos de protección personal necesarios. Para el caso de la ropa utilizada por los trabajadores de la salud, serán de uso exclusivo dentro del establecimiento de salud, con excepción de los trabajadores que realizan actividades extramurales. Quitarse los guantes descartables, en forma invertida, cerrarlos y desecharlos en el cesto de residuos infecciosos de la habitación bolsa roja. En caso ydedesecharla que el paciente utilicedepañales descartables en bolsa roja, cerrada en el cesto residuos infecciososcolocarlos de la habitación. La ropa sucia debe ser removida diariamente de las unidades de enfermería, en bolsas cerradas. Las frazadas deben ser cambiadas después del uso con cada paciente y cuando están visiblemente sucias 7. Por lo expuesto anteriormente, el personal debe mantenerse alerta y preparado para utilizar ropa y equipo de protección personal de acuerdo a las circunstancias y cumplir con las normas de bioseguridad en forma permanente. Utilice durante los procedimientos: gorro, guantes de manejo, mascarillas y mandil impermeable o blusón descartable, gafas según el caso. Lavado de manos de acuerdo al procedimiento a realizarse. Al atender el parto vaginal o por cesárea, mantenga el equipo de protección personal hasta que el cordón umbilical esté cortado y ligado; hayan retirado la placenta y la sangre de la piel del niño. Lavado de manos, antes y después de la atención del paciente. Utilizar bata limpia y gorro al ingresar al servicio. El personal de neonatología debe tener las uñas limpias, cortas, sin esmalte. En procedimientos invasivos utilice además gafas, guantes y mandil impermeable, y mantener las medidas generales de bioseguridad. Los procedimientos en que se espere salpicaduras o gotitas en aerosoles, utilice protector facial tipo pantalla, gorro, mascarilla, mandil y guantes. Se debe manejar con estricta precaución el material cortopunzante cartuchos de anestésicos, agujas, hojas de bisturí, cuchillas, curetas desechar en el guardián. Los guantes y servilletas utilizadas por el paciente y el profesional deben ser eliminadas losequipos recipientes infecciosos. El material en y los de trabajo deben desinfectarse y esterilizarse después de cada procedimiento. Las mangueras de los eyectores deben someterse a succión por 20 segundos en solución tipo desinfectante como el hipoclorito de sodio al inicio del día laboral y entre cada paciente. Los mandiles deben manejarse como material contaminado. Usar mandil impermeable cuando el procedimiento lo amerite o se presuma un probable riesgo de salpicadura. El personal de microbiología debe utilizar además del equipo de protección básico - la Semascarilla prohíbe elN95. Solo se permitirá la manipulación de cadáveres por personal autorizado. Se almacenará el cadáver de forma individual e identificado correctamente; en lo posible el cadáver debe ser colocado en fundas específicas para este caso. Área de patología La manipulación de material derivado a anatomía patológica puede causar graves accidentes de transmisión de infecciones para el personal técnico, por lo tanto el cumplimiento de las normas de bioseguridad debe ser estricto. Utilice el mandil, delantal de caucho grueso, guante de neopreno, gafas, mascarillas. Descontamine las superficies de trabajo de acuerdo a los procedimientos de limpieza y desinfección. En esta área se debe realizar una clasificación adecuada de la ropa sucia y la contaminada. La ropa contaminada debe llegar al área de lavandería dentro de fundas rojas en coches específicos y exclusivos para el acopio en los diferentes servicios. La ropa limpia deberá ser transportada en carritos exclusivos para este objetivo y no ser los mismos que se utilizaron para transportar la ropa sucia. Emplee siempre los elementos de protección personal: gafas, delantal y guantes. Frecuencia de limpieza: - En la cocina se debe realizar la limpieza mínimo 4 veces al día, dos veces en la mañana y dos veces en la tarde Normas generales de bioseguridad 33,44 Está prohibido fumar en todos los ambientes de los establecimientos de salud. Mantenga el lugar de trabajo en óptimas condiciones. No guarde alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeración de sustancias contaminadas o químicos. Maneje todo paciente como potencialmente infectado. Las precauciones estándar deben aplicarse con todos los pacientes, del diagnóstico, innecesaria la clasificación especificaindependientemente de sangre y otros líquidos corporales. Utilice un par de guantes por paciente. Evite la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o dermatitis serosa. Emplee mascarillas y gafas protectoras durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o góticas - aerosoles de sangre u otros líquidos corporales. Mantenga sus elementos de protección personal en óptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso. Mantenga actualizado su esquema de vacunación contra hepatitis HB , influenza, difteria, tétanos. Utilice técnicas correctas en la realización de todo procedimiento. Maneje con estricta precaución elementos cortopunzantes. Manipule, transporte y envíe las muestras disponiéndolas en recipientes seguros, con tapa y rotuladas. Restrinja el ingreso a las áreas de alto riesgo. Todos los trabajadores asistenciales del sector salud están obligados a vestir correctamente la ropa de trabajo durante la jornada laboral, de acuerdo a las especificaciones técnicas del establecimiento de salud. El uso correcto de la ropa de trabajo, obliga al trabajador asistencial a vestirlo en forma completa y no parcial. El trabajador asistencial deberá hacer buen uso, mantener en condiciones de bioseguridad y conservar adecuadamente su ropa de trabajo. La ropa de trabajo deberá ser utilizada exclusivamente dentro del establecimiento de salud donde se encuentren laborando, de acuerdo al área de trabajo y grupo ocupacional. La ropa de trabajo al término de la jornada deberá ser guardada en casilleros personales o espacios designados para tal fin. Los trabajadores que por razones del cargo asistan a eventos oficiales o comisión de servicio fuera de la sede de trabajo, deberán usar un vestuario distinto a la ropa de trabajo. Del aislamiento El aislamiento consiste en la separación de personas infectadas de los huéspedes susceptibles, durante el período de transmisibilidad de la enfermedad, en lugares y bajo condiciones tales que eviten o limiten la transmisión del agente infeccioso. Existen tres principios fundamentales sobre los cuales deben basarse las prácticas de aislamiento de los pacientes con alguna patología infecciosa transmisible: - Conocer el objetivo del aislamiento del paciente. ¿Qué espera lograr aislando al paciente infectado? Debe considerar el reconocimiento de la importancia de todos los fluidos, secreciones y excreciones en la transmisión de patógenos intrahospitalarios. Debe contener precauciones adecuadas para infecciones transmitidas por vía aérea, gotas y contacto. Debe ser fácil de aprender y de aplicar. Debe utilizar nuevos términos para evitar la confusión con el control de la infección existente y los sistemas de aislamiento. Existen cinco tipos de vías de transmisión de microorganismos: contacto, gotas, aire, por vehículo común y por vectores que pueden aplicarse en forma aislada o combinada y siempre en conjunto con las precauciones estándar. Vehículo común: se aplica a microorganismos transmitidos por elementos contaminados tales como alimentos, agua, medicamentos, dispositivos y equipos. Vectores: ocurre cuando vectores mosquitos, moscas, ratas y otros transmiten microorganismos; esta ruta de transmisión es de menor importancia en los establecimientos salud, en la medida en los que en éstos se fumigue y se haga control semestral de roedores. Se debe tener en cuenta que ciertas infecciones requieren más de un tipo de precaución. Transmisión de infecciones intrahospitalarias Transmisión por contacto directo Involucra el contacto de una superficie corporal con otra, permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un huésped susceptible y una persona colonizada o infectada, tal como ocurre en el traslado de pacientes, baño diario o en la realización de otras tareas en la atención directa de los pacientes. Este tipo de transmisión puede ocurrir también entre dos pacientes, uno de los cuales actúa como fuente del microorganismo y el otro como huésped susceptible Transmisión de contacto indirecto Involucra el contacto de un huésped susceptible con un objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, tales como instrumental contaminado, agujas, gasas y otros elementos de tela o las manos contaminadas que no se han lavado, así como los guantes que no se han cambiado entre pacientes. Los juguetes compartidos pueden convertirse en un vehículo para la transmisión de virus respiratorios por ejemplo, virus sincitial respiratorio o bacterias patógenas por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa entre los pacientes pediátricos. Fuente: Tuñon S, Martines M, 2007. Distancia entre cama y cama mínima de 1 metro. Es conveniente disponer de una antesala previa al ingreso de la habitación para efectuar el lavado de manos y la colocación de la indumentaria de barrera. Además de usar guantes como se indica en las precauciones estándar o habituales PE , utilizarlos cuando se ingresa a la habitación. Durante el curso de la atención, cambiar los guantes después de tomar contacto con material que puede contener alto inóculo de microorganismos materia fecal y supuración de heridas. Sacarse los guantes antes de abandonar el ambiente del paciente y realizar higiene de las manos, inmediatamente. Después de la remoción de los guantes y la higiene de manos, asegurarse que las manos no toquen superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitación del paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. Cuando se sospeche o se tenga constancia de haber estado expuesto a patógenos que liberan esporas, y en particular a brotes de Clostridium difficile , el método preferible consistirá en lavars e las manos con ag ua y jabón. Sacarse la bata antes de salir del ambiente del paciente. Después de sacársela, asegurarse que la ropa no toque superficies potencialmente contaminadas para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. Equipo de cuidado de pacientes Cuando sea posible, dedicar el uso de equipo no crítico a un único paciente o cohorte para evitar compartirlo entre pacientes. Si el uso común es inevitable, limpiarlo y desinfectarlo meticulosamente antes de ser usado con otro paciente, con alcohol al 70%. Los visitantes deberán ser previamente capacitados en cuanto a la colocación y retiro de equipo de protección personal EPP. Infecciones entéricas por Clostridium difficile. Para pacientes con pañales o incontinentes: E. Coli 0157:H7 enterohemorrágica, shigella, hepatitis A o rotavirus. Virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza o infecciones por enterovirus en niños. Virus herpes simplex neonatal o mucocutáneo. Abscesos importantes, celulitis o decúbitos. Forunculosis estafilocócica en niños. Zóster Diseminado o en huésped inmunocomprometido. Fuente: Ministerio de Salud, 1988. Sin embargo, el mecanismo de transferencia de los patógenos al huésped es bastante distinto de la transmisión de contacto directa o indirecta. Las gotas son generadas desde una persona fuente 48 durante la tos, el estornudo, el habla y durante la realización de determinados procedimientos tales como aspiración y broncoscopia. Esta transmisión requiere de contacto estrecho entre fuente y huésped susceptible debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas 1 m a través del aire. Se aplican a pacientes infectados o sospechables de serlo con patógenos que se transmiten por esta vía. Precauciones del aislamiento por gotas PAG Precauciones estándar + Ubicar al paciente en una habitación individual. No se requiere manejo especial del aire y la ventilación. La habitación puede permanecer con Ubicación del la puerta abierta. En áreas cerradas —terapia intensiva, unidad paciente coronaria, neonatología— separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1 metro. Higiene de manos Mascarillas Transporte de paciente Ejemplo de enfermedades transmitidas por esta vía Debe ser realizado según las normas específicas. Junto con las precauciones estándar o habituales PE usar mascarillas cuando se trabaje a menos de 1 metro. Si el paciente sale de la habitación, debe portar mascarilla. Limitar el movimiento y transporte de los pacientes desde su habitación a propósitos esenciales. Si hay que transportarlo, colocarle mascarilla. En adición a las precaución estándar, usar también precaución de gotas PG para pacientes conocidos o sospechados de tener enfermedades serias transmisibles por gotas orales, nasales o respiratorias grandes: Enfermedad invasiva por H. Enfermedad invasiva por N. Otras infecciones bacterianas serias: Difteria faríngea. Faringitis o neumonía estreptocócica o escarlatina en lactantes y niños pequeños. Infecciones virales serias transmitidas por gotas: Adenovirus 4. La mayoría de virus respiratorios como adenovirus, rinovirus, influenza y coronavirus. Tomado de: Organización Panamericana de la Salud. Esta evaluación debe ser quincenal. Marcar las superficies de alto contacto. En el caso de salas quirúrgicas, es conveniente marcar en todos los quirófanos, antes de la limpieza diaria terminal y evaluar si las marcas desaparecieron o no luego de dicha higiene. Marcar los aparatos de anestesia, aspiración de fluidos, bisturí eléctrico, controles remotosde aire y mesa de operaciones, interruptores y enchufes de luz, mesada de material estéril, área de contacto con las manos en puerta y mesa de operaciones. Se deben mantener informes semanales o quincenales de cumplimiento de la higiene ambiental, detallando evolución, superficies menos limpiadas, superficies más limpiadas, turnos con mejor y con peor performance. Mantener registro de las acciones correctivas e incluirlas en los gráficos de cumplimiento por semana epidemiológica para evaluar su impacto. Se deben medir siempre las mismas superficies a fin de normalizar y medir más consistentemente la rigurosidad de la limpieza. Si el sistema de evaluación utiliza un marcador de superficies fluorescente, marcas deben ser colocados muy cerca, pero no sobre el área del objeto tocado las durante su uso rutinario como se indica en el esquema más abajo con el fin de no perturbar el objetivo durante el uso real del objeto. Si se está utilizando uno de los sistemas de evaluación directa, el área principal de contacto de la mano con cada objeto debe ser evaluado como se indica en el esquema siguiente, en especial, evaluar exactamente la misma zona del objeto antes y después de la limpieza. Si las barandas no contienen botones de control, éstas se evalúan mejor en la superficie interior, en una zona de fácil acceso para su limpieza. Si se utilizan pequeños botones de llamada, marque la casilla de TV con control independiente en lugar de ser factible. Si el colchón está cubierto de tela con textura, evaluar el soporte de la silla. Para el poste de pie intravenoso debe ser evaluado en la parte de la altura del pecho, donde el contacto manual es más común. Realizar cultivos ambientales rutinarios no tiene ningún objetivo concreto. Únicamente se justifican cuando existe un brote epidémico y el reservorio del germen a investigar se encuentra relacionado al medio ambiente. Ver anexo 8 En cuanto a la evaluación visual, cabe mencionar que existen 3 tipos supervisión visual: evaluación visual de resultado, observación visual de desempeño y encuesta de satisfacción a pacientes. Ninguna de ellas son métodos estandarizados ni validados. Algunos residuos orgánicos pueden ser invisibles, pero permitir la persistencia de patógenos o favorecer la corrosión de equipos o superficies. Se recomienda un sistema de destilado o desmineralizado del agua que será usada tanto para la limpieza como para alimentar las autoclaves de vapor. No deberán ser afectados por los agentes químicos utilizados habitualmente en la limpieza. No deberá haber menos de 10 recambios de aire por hora. No se permitirá la instalación de ventiladores en las centrales de esterilización, pues generan gran turbulencia de polvo en el aire y también microorganismos que se proyectan desde el piso a las mesas de trabajo. Áreas en la central de esterilización Fuente: Modificada de Norma ANSI-AAMI ST79. Esta área está separada por una barrera física de las otras áreas de la central de esterilización preparación, procesamiento y almacenamiento y ser fácilmente accesible desde un corredor exterior. La importancia de la separación física se basa en la necesidad de evitar que aerosoles, microgotas y partículas de polvo sean transportados desde el área sucia a la limpia por las corrientes de aire, dado que en este sector por el tipo de trabajo que allí se desarrolla: cepillado, ultrasonido se genera una gran cantidad de aerosoles. La circulación de las personas es restringida y controlada y sólo el personal adecuadamente vestido ingresará a la misma. También se debe contar con una terminal de aire comprimido para el secado de elementos con lumen tubuladuras, trocares. Las ventanas tienen que estar permanentemente cerradas. Aquí, el instrumental y los equipos son revisados para velar por su limpieza, integridad y funcionalidad. El tránsito de las personas será estrictamente controlado, y sólo el personal adecuadamente vestido ingresará al área. Los dispositivos médicos como cajas de instrumentos, la ropa, etc. Lupas para confirmación de la limpieza. Lavamanos para el personal. Gabinete de aire comprimido. Armarios metálicos con puertas para guardar el material no estéril y los insumos requeridos para el empaque. El tránsito de las personas está prohibido, y sólo el personal autorizado y adecuadamente vestido gorra y zapatones descartables y uniforme propio del área podrá ingresar. La central de esterilización debe tener un área administrativa destinada para cumplir las actividades administrativas del personal.. Las visitas, técnicos de otras áreas, o proveedores deben ser recibidas en el área administrativa de la central de esterilización.. El número de empleados dependerá del volumen de trabajo ejecutado, contando siempre con un mínimo de empleados estables. El área de limpieza y descontaminación del material área roja deberá contar con personal exclusivo. Cada una de las áreas restantes deberá disponer de personal que pueda ejercer actividades en las diversas áreas limpias. Los materiales sucios se deben aislar de los limpias para garantizar condiciones aceptables de procesamiento. Se requiere un flujo unidireccional de los materiales desde el área sucia hasta el área de procesamiento limpia y en el área de almacenamiento estéril. El traslado del material prelavado se debe realizar en contenedores plásticos con tapa o en coches cerrados, tamaño, que varía de acuerdo a la necesidad, debidamente rotulados, fáciles de operar, y lavables. Esto puede hacerse por medio de la utilización de cajas con fondo siliconado, proteger filos y puntas de los instrumentos. Ver anexo 9 Instrumental de préstamo o remisiones En el ambiente quirúrgico de hoy, los establecimientos de salud normalmente alquilan instrumentos quirúrgicos por varias razones. La mayoría de los establecimientos de salud están ahora preocupados por la cantidad y calidad de estos instrumentos en préstamo. Las precauciones que necesitan tomarse cuando se trabaja con instrumentos en préstamo comienzan en el mismo momento de la distribución del instrumento al establecimiento de salud. El instrumental de préstamo se debe considerar contaminado y se debe manipular conforme a ello, por ende,s e debe aseg urar que cada dispositivo se limpie, desinfecte y esterilice de conformidad con las instrucciones escritas en los establecimientos de salud. El proceso de descontaminación es el paso más esencial en el procesamiento de la instrumentación en préstamo, pues es posible limpiar sin esterilizar, pero no se puede esterilizar sin limpiar. Aun cuando las bandejas se reciban intactas provenientes de un proceso de esterilización previo, se deben considerar contaminadas y deben procesarse de acuerdo a esta condición. L avado y des contaminación del material Se entiende por descontaminación a la remoción de los microorganismos de los objetos o artículos contaminados durante la atención del paciente, por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos, con el objeto de dejarlos seguros para su manipulación y prevenir exposiciones accidentales del personal que entra en contacto con ellos. Detergentes Un detergente para uso de los establecimientos de salud debe tener capacidad de eliminar la suciedad orgánica e inorgánica sin producir daño en los equipos, no dejar residuos facilidad de enjuague , ni ser tóxicos para el personal que los manipula. Se debe utilizar detergentes específicos para material de uso médico y que no produzcan daño como los neutros o enzimáticos. Los detergentes enzimáticos están compuestos de una base con pH neutro multi enzimático y un agente tensoactivo. Diluir a la concentración indicadapor el fabricante. El nivel de pH de un detergente mide su acidez oalcalinidad Para la mayoría de las aplicaciones de limpieza se prefiere detergentes con pH neutro. Tiene como objetivo remover la materia orgánica visible o suciedad de gran tamaño aún con el uso de las máquinas lavadoras de instrumental. Debe realizarse en el área donde fueron utilizados los dispositivos médicos. El prelavado consiste en sumergir el material en agua con detergente enzimático previo al lavado. El lavado del material puede efectuarse a través de métodos manuales, automáticos o una combinación de ambos. El lavado automático es la mejor alternativa pues facilita la estandarización y certificación de los procesos y porque en la mayoría de las ocasiones es más efectivo, rápido y ahorra tiempo. Cada artículo es diferente con relación a sus indicaciones de lavado. Existen algunos que no pueden ser sometidos a lavado automático en máquina lavadora descontaminadora y otros en ultrasonido. El personal de las centrales de esterilización debe conocer las características de cada equipo para someterlo al proceso de lavado que sea más eficiente. El material deteriorado puede ocasionar complicaciones al paciente o dificultades en los procedimientos. Estos impiden el contacto del operador con artículos contaminados, pueden estandarizarse y ahorran tiempo. Estandarizar un procedimiento implica que si se repite el procedimiento bajo condiciones similares se obtienen los mismos resultados. Esto no puede hacerse con el lavado manual, ya que sus resultados dependen del operador. Por otra parte, al usar lavado automático se disminuye la cantidad de personal destinado para este propósito. El personal debe utilizar en todo momento elementos de protección personal delantal, guantes gruesos impermeables, mascarilla y protección ocular y manipular en forma cuidadosa el material cortopunzante. No debe usarse escobillas metálicas ni abrasivos. Estos no deben alterar la estructura de los materiales y asegurar la eliminación de la materia orgánica. Ver anexo 10 Puntos importantes a considerar para el lavado: - Lavar todo el instrumental seleccionado para el acto quirúrgico incluyendo el contenido de las cajas quirúrgicas que no fue utilizado en el paciente. La instrumentadora debe mantener el instrumental libre de sangre y materia orgánica durante la cirugía utilizando una compresa húmeda con agua destilada estéril. El instrumental que ya ha sido utilizado y que no se volverá a utilizar, puede sumergirse en un recipiente con agua y jabón enzimático. El secado de los dispositivos médicos, constituye parte fundamental durante el proceso de limpieza. Se debe considerar lo siguiente 5 : - Es muy importante secar los dispositivos médicos inmediatamente luego del enjuague, para evitar la contaminación posterior. El secado puede ser manual y automático. El secado contar con un tubo específico para cada lumen. En la actualidad se cuenta con cámaras especiales para secado de tubuladuras y corrugados en un ciclo que puede durar aproximadamente 25 minutos a 2 horas, dependiendo del tipo y la cantidad de materiales a secar. En la actualidad existen métodos para evaluar en forma independiente cada uno de los componentes. El proceso puede realizarse además mediante: Ver anexo 8 y 9 Inspección visual después del proceso Verificación del cumplimiento de los protocolos Previo al proceso de esterilización, todo el material que así lo amerite debe ser evaluado con relación a la limpieza y a condiciones físicas de funcionamiento. La inspección tiene como objetivo comprobar la eliminación de materia orgánica o suciedad de otra naturaleza. Este Inspección visual procedimiento, debe realizarse con lupa debido a que en muchas ocasiones, la suciedad no es detectable a simple vista. La inspección también tiene como objetivo comprobar su funcionalidad y retirar de circulación el material deteriorado o dañado. Los microorganismos no son patógenos. Pruebas basadas en la detección de microorganismos Pruebas basadas en la detección de materia orgánica La clave es que se use un tipo de suciedad que normalmente se encontraría en los materiales sometidos a esta prueba. Se realiza una prueba de control se hace un conteo de microorganismos del control y los encontrados después del lavado. No hay un consenso de cuál sería la cantidad aceptada de reducción de microorganismos para decir que un artículo está limpio. La otra prueba para detectar microorganismos se relaciona conlavado. Ver anexo 8 Estos estudios se han centrado en la detección de material proteico a través de métodos químicos y con marcador radionucleico. Para la detección química se utilizan agentes específicos que reaccionan con las proteínas cambiando de color o a través de componentes fluorescentes. En cuanto a marcadores radionucleicos, la prueba se basa en marcar la suciedad con un componente que contenga isótopos radioactivos, de tal forma que la concentración y localización en el material puedan ser monitoreadas antes y después de la limpieza. En cuanto a contaminantes inorgánicos existen tres métodos para la detección de sales: Detección química para un ion específico, Electrodos que miden la concentración de iones cloro o sodio, y Mediciones de conductividad que mide la concentración total de iones de una solución. Existen algunas pruebas comerciales que sirven para validar el proceso de lavado de instrumental quirúrgico. En general consisten en un polvo que se mezcla con agua, y con un pincel se aplica a los instrumentos. El instrumento deberá ser lavado de acuerdo a los protocolos establecidos. Terminado este procedimiento se procede a la inspección mediante lupa, buscando restos de este polvo rojo. Estas pruebas se utilizan también para estandarizar métodos de lavado manual o automático. Después de la limpieza, inspeccionar visualmente 134 Test de peroxidasa Detección de ATP bioluminiscencia de adenosín trifosfato comparando a un testigo para confirmar la remoción de la suciedad. Hay una versión para limpieza de lúmenes. Componente testeado: sangre y proteína; detectada como color rojo visible sangre o película visible fibrina, proteína. Límite de detección: no indicado Limitaciones: válido como indicador de calidad para la funcionalidad de la máquina lavadora, pero no para verificación de la limpieza de dispositivos médicos específicos Duración del test: aprox. No es aplicable si se usan sustancias oxidantes para desinfectar no detecta hemoglobina sometida a hipoclorito. Duración del test: 30 segundos La bioluminiscencia de adenosín trifosfato ATP está en todas las células vivas, incluyendo bacterias, hongos y células humanas. La detección de bioluminiscencia puede indicar presencia de materia orgánica o contaminación bacteriana sobre las superficies u objetos, por ello el uso de ATP se está generalizando en los hospitales. Generalmente se utiliza para evaluar la eficacia de la limpieza terminal. En caso de usarse para evaluar la limpieza recurrente, debería medirse inmediatamente luego de realizarla. Se utiliza un hisopo específico, el cual viene en un tubo con un reactivo. Existe un valor aceptable según el área a evaluar y se compara el valor obtenido con el estándar. La desventaja es el costo. Tiene como objetivo proteger el instrumental del óxido, corrosión y picaduras. Para estos efectos se deben utilizar lubricantes de srcen vegetal solubles en agua e idealmente agua desmineralizada. Existen lubricantes que contienen un inhibidor de óxido útil para prevenir la electrólisis de las puntas y filos. Los dispositivos médicos se deben preparar debidamente antes de la esterilización para que el vapor tenga contacto con todas las superficies. Para que la esterilización sea eficaz, el agente esterilizante debe tener contacto con todas las superficies durante el tiempo recomendado. La eliminación del aire, la penetración del vapor y el drenaje del condensado mejoran con la elección adecuada de la posición y con el uso de contenedores perforados o con fondo de malla. Los conjuntos de instrumentos se deben preparar en bandejas del tamaño suficiente para distribuir la masa de manera equitativa y se debe evaluar la disposición de los conjuntos de instrumentos a fin de mantenerlos secos. Los procedimientos básicos para preparar los dispositivos médicos para su esterilización incluyen los siguientes 57 : - Se deben situar de tal forma que el esterilizante tenga contacto con todas las superficies. Se pueden usar estantes, pasadores, largueros u otros dispositivos específicamente diseñados para sostener los instrumentos en posición abierta. Los instrumentos más livianos se deben situar de modo que se protejan sus puntas y para evitar daños debido a cambios de posición durante la esterilización. Empaques y sus características Los empaques deben asegurar la esterilidad de los dispositivos médicos, el material de los empaques debe cumplir con las siguientes características que permitan asegurar su resultado, entre las características mencionadas están: 136 Tabla. Debe ser permeable al método de esterilización seleccionado y resistir las condiciones físicas de éste. Debe permitir un cierre hermético para evitar la contaminación del artículo una vez terminado el proceso. Debe ser resistente a la humedad y al paso de microorganismos Debe permitir la evacuación del aire sin producir daño o ruptura y resistir cambios de presiones. Debe permitir que se manipulen los paquetes sin que se altere su indemnidad. Pueden alterar la indemnidad del empaque. Se debe seleccionar el material de empaque que cumpla su función a menor costo. Al doblarlo no se deben producir marcas que pudieran eventualmente producir roturas o alteraciones en su superficie. Fuente: Hospital Los Andes. El empaque debe ser seleccionado de acuerdo al método de esterilización y al artículo a ser preparado. Todo paquete debe presentar un control de exposición, una identificación o rotulado del contenido, servicio, lote, caducidad e iniciales del operador. Este tipo de empaques tiene una porosidad controlada de no mayor a 0. Papel de fibra Corresponde a un papel especial compatible con esterilización en no tejida autoclave a vapor y óxido de etileno. También se conoce como papel 137 crepado Papel mixto Polipropileno no tejido SMS Papel tywek MYLAR crepado. Se utiliza para la confección de paquetes de mayor volumen en reemplazo de las telas. Tiene características de flexibilidad y resistencia que lo hacen adecuado para este uso. Sus características han sido definidas en estándares británicos BS 6254:1989. Es amoldable, repelente a líquidos, no desprende pelusas, no irrita la piel, es resistente y no tiene memoria. Constituye el empaque más común en los servicios de esterilización. Es compatible con esterilización en autoclave a vapor, óxido de etileno y vapor de formaldehído. Está compuesto por una lámina transparente que permite ver el artículo y una lámina opaca papel grado médico. Es resistente a la tensión, explosión y rasgado, sellable por calor, de fácil apertura y cuenta con indicadores químicos incorporados. Este material se presenta en forma de mangas adaptables a materiales de distintos tamaños y sobres. No debe ser reusado. Es amoldable, atóxico y repelente al agua. Es un material sintético que se suaviza por acción del calor y se endurece por acción del frío. Es impermeable al agua y alcohol, puede sellarse con calor y tiene indicador químico incorporado. Por lo general este tipo de empaques no cuenta con garantía de calidad en lo que se refiere a permeabilidad, resistencia ni porosidad controlada dado que no fueron diseñados específicamente como empaques de esterilización. Por lo anterior, pueden no constituir una barrera adecuada. Se trata de materiales constituidos por fibras naturales tejidas, ya sea celulosa, algodón, lino o una mezcla de algodón y polyester. Se utiliza como envoltorio en autoclaves a vapor. Debe tener un Muselina crea mínimo de 140 hebras por pulgada cuadrada y se recomienda utilizarlo o lona en doble capa o como segundo envoltorio. Estos materiales deben ser lavados entre cada uso para restaurar el contenido de humedad y asegurar las capacidades de filtración de las fibras. Los lavados continuos de los textiles reducen su eficiencia como barrera por lo que el tiempo de almacenaje puede verse reducido. Dado que este tipo de material es susceptible de deteriorarse y sufrir alteraciones producto de su uso, debe ser rigurosamente examinado antes de cada uso y en caso de perforaciones o rasgaduras no zurcir debido a que se altera la trama permitiendo el paso de partículas. Se debe tener presente que el material textil no es repelente al agua, por lo que se deben extremar las precauciones para evitar su humedad asegurando y protegiendo los empaques con cobertor plástico si van a estar almacenados por un tiempo largo. El cobertor constituye también una protección a la penetración de polvo. Por ser transparentes, resultan muy cómodos. Existen diversos tipos: 138 Polietileno Por ser un material termolábil, sólo puede ser usado a bajas temperaturas; es útil para óxido de etileno o radiación ionizante. El más adecuado es el polietileno de baja densidad de espesor 0,076 mm. Surge un problema durante su uso ya que es un material impermeable al agua, lo que impide la humectación del material a esterilizar por óxido de etileno la humedad es factor fundamental para dicho proceso. El ingreso de agua en forma de vapor al paquete a esterilizar por óxido de etileno, se vería solucionado en el caso de usar Pouch, también llamado bolsa pelable o paquete ventana. Consta de un folio y otra cara de papel. Los folios se fabrican en base a petróleo puro como materia prima no clorado como el caso del PVC por lo cual pueden ser incinerados o almacenados, ya que no srcinan dioxanos o furanos. El folio se comporta de manera neutral para las aguas subterráneas en las vertederas y en el caso de su eliminación térmica no desprende sustancias tóxicas. El folio, es impermeable a los líquidos, aire y gases, por lo tanto también estanco a las bacterias. Deben ser usados de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Pueden estar fabricados en aluminio, acero inoxidable, plásticos o plásticos con combinaciones metálicas. Algunos contienen filtros bacterianos y otras válvulas que proveen de biobarrera. Son muy buenos pues no se rompen, no se contaminan y se trasladan fácilmente. Contenedores Son cajas de acero inoxidable, cerradas, que transmiten el calor rígidos sin por conducción. Usados exclusivamente para calor seco. Algunos de estos contenedores filtro perforados tienen incorporado un filtro que permite utilizarlos sin un empaque exterior. Estos filtros deben ser examinados y reemplazados en forma periódica de acuerdo a las instrucciones del fabricante para asegurar su efectividad. Los contenedores perforados que carecen de filtro incorporado deben ser envueltos externamente con un empaque compatible al método de esterilización seleccionado. Indicaciones del uso: usados para vapor. Selección y evaluación de empaques Se debe contar con procedimientos escritos para la selección de empaques de acuerdo a los métodos de esterilización disponibles en el establecimiento de salud. Debe existir un programa de supervisión continua para evaluar los empaques que verifiquen la integridad de la capa externa, la integridad de los sellos, la compatibilidad con el método de esterilización, el viraje del indicador químico y la fecha de vencimiento. Indicador o integrador químico interno. Gasa o protectores de instrumentos cortopunzantes. Selladora en el caso de utilizar empaques mixtos ode polietileno. La apertura se hace sobre la mano del operador. Tipo rectangular: para elementos grandes y pesados cajas de instrumentos y paquetes de ropa. La apertura se hace sobre la mesa. Bolsas de papel: existe un considerado rango de tamaños que requieren plegarse y sellado adhesivo o sellado térmico. Deben ser de papel grado médico, con fuelle que facilite la apertura aséptica, poseer la cara interna satinada, si posee testigo químico impreso, debe ser indeleble al vapor. El adhesivo de las bolsas debe ser resistente a los procesos de esterilización. Implican el uso de textiles tejidos reutilizables telas o de envolturas no tejidas desechables. Existen dos métodos de uso de los paquetes con envoltura plana: Estos son: secuencial y simultaneo. Ver anexo 13 Tabla. El término secuencial indica que el contenido se ha envuelto en secuencia uno después del otro. Ventaja Permite una segunda oportunidad para la presentación estéril. Desventaja Requiere más tiempo para envolver y para desenvolver. Simultaneo El paquete se envuelve solo una vez, pero requiere de un material no tejido sintético especial de doble capa unido a dos lados o a los cuatro. Ventaja Costos de obra de mano más bajos y los mejores resultados en los servicios centrales y el quirófano. Fuente: Ministerio de Salud de Chile. Este se pequeños usa más comúnmente paquetes y para la mayoría depara los conjuntos de instrumentos y artículos individuales. Fuente: Ministerio de Salud de Chile. Solo se deben utilizar métodos aprobados de cierre para sellar los paquetes estériles. Existen varios tipos de cierres de paquetes y los técnicos de la Central de Esterilización deben asegurarse de usar el método más apropiado de acuerdo al embalaje usado. Se deberá establecer procedimientos de tiempo, personas auditores externos para evaluar el proceso del empaque. Identificación del paquete o rotulado El rotulado debe ser claro, fácil de interpretar y conocido por los usuarios. Puede ser: manual o mecánico. FE: 11-05-2016 FC: XX XX XXXX Autoclave Nro. En este caso debe contener los mismos datos señalados en el rotulado manual. Se debe establecer un sistema de registro de almacenamiento y distribución de los artículos y todos los usuarios deben conocer este sistema de registro. Nota: está prohibido el uso de cinta masking como reemplazo de la cinta química indicadora. Todo artículo crítico debe ser sometido a algún método de esterilización de acuerdo a su compatibilidad. Este es un factor fundamental ya que mide la efectividad de los diferentes procesos de esterilización. El valor R o D se refiere al tiempo necesario para que el método de esterilización logre la eliminación del 90% de los microorganismos. Se utiliza en función de la evaluación de los diferentes métodos. La presencia de materia orgánica dificulta la eliminación de los microorganismos pero es uno de los factores fácilmente modificables. Estos dos factores Co y S justifican la importancia de la limpieza antes de la esterilización, para garantizar siempre una disminución de riesgos que afecten dicho proceso. Es otro de los factores por medio del cual se evalúa la función de los métodos de esterilización. El valor F es el tiempo necesario para que una suspensión a temperatura de 121ºC eliminedetodas las esporas bacterianas. También es utilizado como valor referencia en la evaluación de los métodos de esterilización. Al aumentar la temperatura durante un proceso específico de esterilización, su efectividad aumenta pues cuando ésta es superior a la temperatura óptima de crecimiento de un microorganismo generalmente provoca la muerte del mismo. Se define como la fracción de presión de vapor de agua en un sistema con respecto a otro sistema con la máxima presión saturado 100% y a la misma temperatura. A mayor humedad relativa, mayor contenido 143 de agua en las células o esporas y mejor resultado final de esterilización. Es decir, más rápido. Los paquetes deben tener las medidas 28 x 28 x 47 cm. La carga a esterilizarse es muy variable. Puede cambiar con respecto al número de instrumentos, Estandarización volumen de carga, tamaño de los instrumentos y contenido de los de la carga paquetes. Es importante estandarizar los procesos de esterilización según los diferentes artículos de la carga ya que la efectividad del método puede variar en función de los artículos. Fuente: Acosta S, Andrade V.. Esta respuesta está relacionada con la estructura de los microorganismos como la capacidad de formar esporas, la presencia de ciertos componentes en la pared celular ejemplo: lípidos o el grosor de ésta. Por lo tanto la resistencia es diferente en las distintas especies microbianas. Clasificación de los materiales que se someten a procesos de esterilización Los materiales que son sometidos a un proceso de esterilización deben tener características especiales que eviten resultados adversos producto de este proceso, como son: Resistencia a los métodos de esterilización. Seguros para el operador y pacientes. Es resistente a la oxidación y herrumbre aún en contacto con ácidos, humedad, álcalis y gases corrosivos y es capaz de resistir altas temperaturas. La calidad del acero depende de la proporción de los distintos componentes. El instrumental de este material es mejorado agregando diferentes componentes en áreas específicas. Por ejemplo el carburo de tungsteno, por su dureza, alarga la vida útil del instrumental y se usa para reforzar las zonas de demanda de instrumentos como tijeras y porta agujas entre otros. Se identifican porque los aros de los mangos son de color dorado. Pueden ser naturales como la celulosa, la cera y el caucho o sintéticos como el polietileno y el nylon. Su característica principal es que son capaces de deformarse y moldearse. Son utilizados ampliamente en el ámbito clínico ya sea como componente de instrumentos y equipos, como aislante térmico y eléctrico y como empaque. En general resisten la acción de ácidos, álcalis y algunos solventes. La resistencia de los plásticos es directamente proporcional a la densidad, a mayor densidad mayor resistencia. En esterilización se usan preferentemente como envoltorios. Están compuestos por una combinación de celulosa, nylon, polyester y polipropileno. De esta combinación resulta un envoltorio aislante de la humedad y permeable a algunos métodos de esterilización. Es muy resistente a la tracción. Son rígidos debido a que sus moléculas son muy cohesionadas. Esta característica los hace muy frágiles y fáciles de romper. Muchos artículos usados en medicina están envasados en vidrios. Los más frecuentemente procesados en los servicios de esterilización son los del tipo pyrex debido a que son de mayor grosor y dureza que confieren resistencia a tracción y temperaturas altas. Los vidrios pueden contener en su composición metales y plásticos. A mayor cohesión de sus partículas es más duro y resistente. Los vidrios esmerilados opacos no se utilizan en la fabricación de material que requiere ser esterilizado debido a que podrían retener materia orgánica o residuos de gases. Ciertas características del látex son alteradas por los procesos requeridos para su reutilización. Hay evidencias que el uso de detergentes daña al látex haciéndolo permeable al paso de microorganismos. Los algodones se utilizan en los hospitales en la fabricación de ropa y como envoltorio de material a esterilizar. Deben ser de al menos 140 hebras por pulgada. Esta trama actúa como una barrera mecánica de microorganismos. Los algodones absorben líquido por lo que sólo pueden ser esterilizados en equipos que aseguren su secado. Presencia de polvo Deformación de artículos de goma o látex Envejecimiento Uso de productos inadecuados para el lavado. Inadecuada elección de método de esterilización Atascamiento en mecanismos a bisagras de equipos o instrumental Falta de lubricación Presencia de materia inorgánica Incrustaciones Uso de agua dura Presencia de materia orgánica e inorgánica orgánica e Fuente: Servicio de esterilizacion-Hospital Los Andes. La vida útil de un producto estéril es el tiempo que transcurre desde que es procesado hasta que se utiliza o hasta que alcanza la fecha de caducidad, momento en el que debe ser retirado para volver a ser esterilizado. Por ello es necesario identificar dos términos importantes en cuanto al mantenimiento de la esterilidad: Esterilidad relacionada con el tiempo Un paquete se considera estéril hasta que alcanza una fecha de vencimiento específico y siempre y cuando esté en condiciones de almacenamiento adecuado y no haya sido expuesto. Esterilidad relacionada con el evento Los artículos se consideran estériles a menos que la integridad del embalaje se vea comprometida dañada , independientemente de la fecha de esterilización. La vida útil de un producto estéril va a depender directamente de los siguientes aspectos fundamentales: manipulación, transporte, almacenamiento y uso correcto, independientemente del método utilizado para su esterilización. Manipulación Desde que el material sale del esterilizador comienza la manipulación de los productos, y ésta debe ser siempre la mínima necesaria ver anexo 11,12. Es importante tener en cuenta lo siguiente antes de tocar los envases que contengan productos estériles: Dejarlos enfriar antes de su retirada de los esterilizadores para evitar condensados. Las manos deben estar limpias y secas. Si antes se realizó otra actividad, realizar lavado de manos exhaustivo. Quitarse los guantes utilizados para otra actividad y lavarse las manos. Transportarse en carros, si el volumen lo requiere, y nunca apoyados a la ropa de trabajo. La ropa de trabajo debe estar limpia. Para su transporte se deben utilizar carros de fácil limpieza, de superficie lisa y preferiblemente de polímeros plásticos termo resistentes. Este tipo de carros acusan menos diferencia de temperatura con los materiales que los carros de acero inoxidable, y la posibilidad de que se produzcan menor condensación... Almacenamiento Consideraciones generales La zona de almacenamiento debe estar separada de otros materiales, fundamentalmente ropa sucia y basura. El acceso al área será restringido. Los paquetes se colocarán en estantes o armarios. Si son paquetes pequeños en cajones o cestas. No deben ser de madera. Deben estar a una altura mínima del suelo de 20. La temperatura de almacenamiento debe estar entre 18°C y 24 °C con una humedad relativa menor que 75%. El aire muy seco puede afectar los sellos y puede hacer que los materiales plásticos se vuelvan muy quebradizos. La humedad excesiva puede hacer que las cintas y las etiquetas pierdan su adherencia, que se suelten los sellos o afectar la identificación del contenido del paquete. El material estará lejos de fuentes de humedad o de calor. El intercambio de aire debe ser realizado de tal manera que cumplan 10 recambios por hora. En esta zona no debe permitirse la presencia de cañerías de vapor, agua potable o aguas residuales. Se dispondrá de un adecuado nivel de iluminación. El material se colocará de manera que sea sencillo de rotar, en función de la fecha de caducidad indicada en el envase. Los materiales estarán agrupados homogéneamente, bien diferenciados y siempre que sea posible, colocados en forma vertical. Todo envase al ser colocado y antes de su dispensación debe ser inspeccionado para comprobar que cumple las exigencias de un producto estéril. Las estanterías y armarios de almacenamiento de productos estériles deben estar siempre en óptimas condiciones de orden y limpieza. La limpieza debe comenzar en el área de almacenamiento estéril y avanzar desde allí hasta el área de montaje y se debe completar en la sala de descontaminación. Las paredes son lisas y de fácil limpieza. Las estanterías o armarios se elegirán en función de la rotación de los materiales y de la accesibilidad de personal a la zona. Las estanterías abiertas deben ser de rejilla para evitar condensación de humedad y concentración de polvo. Se usarán armarios cerrados cuando el material vaya a tener una rotación poco frecuente o cuando el acceso de personal no sea restringido. Se usarán cestos accesorios que se colocarán sobre las estanterías o armarios siempre que el material no tenga estabilidad y pueda resbalar o caerse. Se aconseja que los muebles tengan ruedas para poder retirarlos de las paredes para su limpieza. Los contenedores rígidos se deberán almacenar de forma que sin tener que moverlos se pueda identificar y controlar la fecha de caducidad. Vencimiento de los artículos esterilizados vida de anaquel o estante Vida en estante La vida útil de un material estéril en el estante dependerá de los eventos: calidad de los envoltorios, condiciones de almacenamiento, condiciones de transporte y la cantidad de manipuleos. Sus recomendaciones son las siguientes. En cuanto al almacenamiento, debemos también tomar en cuenta que los estantes cerrados son para almacenar aquellos artículos o paquetes que tengan baja rotación y en los estantes abiertos aquellos artículos o paquetes que tengan una alta rotación. A modo orientativo, se muestra un 148 ejemplo para el cálculo estimado de la vida en estante de un paquete, será útil únicamente cuando se g aranticen todos los parámetros relacionados al almacenamiento. Ver anexo 14 Distribución Los paquetes estériles se deben disponer y mantener de modo que permitan la rotación de las existencias en un sistema. El paquete que está más a la derecha en es lael parte primero debe usar. El producto de uso médico esterilizado se dispensa procurando evitar caídas y manipulación innecesaria. El egreso de los mismos se debe documentar en el registro implementado para este fin. Se utilizan bolsas o contenedores limpios para disponer el producto de uso médico esterilizado que se dispensa a los distintos sectores de la institución. Una vez concretada la dispensación, se implementan los mecanismos necesarios para la rápida reposición del stock. Los objetos que son procesados en los establecimientos de salud deben volver a la central de esterilización. Aquí se deben abrir las cajas, remplazar las toallas de algodón y colocar un nuevo indicador químico en su interior. Previo a la re esterilización, los objetos deben ser empaquetados con envoltorios nuevos. Los objetos envueltos en plástico o papel deben ser removidos del paquete anterior y remplazados con nuevos envoltorios. Se deben colocar nuevos indicadores químicos en cada paquete para re esterilizar. Se deben seguir todos los parámetros de esterilización apropiados para el reprocesamiento del equipamiento médico. Los productos esterilizados por el fabricante no deben ser re esterilizados a menos que la marca comercial provea instrucciones escritas para su re esterilización. Existen normas de re esterilización de materiales de uso médico. En el evento que un esterilizador falle, revelado por el cambio de color del indicador biológico, debe ser puesto fuera de servicio inmediatamente y se debe servicio de mantenimiento su carga reparación. Todos losnotificar objetos al que no hayan sido usados depara dicha deben ser recogidos y re esterilizados. Se deben vigilar a los pacientes en cuya atención se utilizaron los objetos estériles provenientes del lote que presentó la falla. El personal de Control de Infecciones debe ser notificado de la falla del esterilizador para hacer el seguimiento de los pacientes. Responsabilidad El técnico de la central de esterilización es responsable de verificar los resultados obtenidos de los indicadores biológicos de cada carga, ya sea en las autoclaves de vapor como por óxido de etileno. Si el indicador biológico 149 sugiere una falla en el esterilizador, el técnico debe notificar inmediatamente al supervisor del departamento y sacar de servicio el esterilizador. El supervisor del departamento debe notificar al servicio de mantenimiento para la reparación del esterilizador. Este no puede ser colocado nuevamente en servicio hasta que se hagan las operaciones de verificación. Todo el personal del establecimiento debe revisar los paquetes estériles en forma rutinaria, y ordenarlos en los estantes según la fecha de vencimiento. Se deben colocar los objetos con menor fecha de caducidad adelante. Si la fecha de vencimiento ha caducado, el paquete debe ser removido del servicio y enviado a la central de esterilización para su reprocesamiento. Esto es responsabilidad de cada departamento atención del paciente y enviados a la central de esterilización para su reprocesamiento. Se debe asumir que aquellos objetos que no hayan sido localizados han sido usados con pacientes. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para identificar qué pacientes fueron afectados. El jefe de la central de esterilización debe ser el encargado de notificar inmediatamente al personal de Control de Infecciones de la posible falla del esterilizador. Materiales de Se debe revisar la documentación técnica en referencia a acondicionamiento la calidad de barrera, permeabilidad, resistencia al que no provean la desgarro, porosidad, etc. Deben establecerse normas de traslados, minimizando o Transporte eliminando la contaminación accidental. Los factores ambientales como contaminación microbiana, movimientos de aire, temperatura y humedad deben ser revisados constantemente. Se debe evitar aplastar los paquetes al ser almacenados. Condiciones de Se debe establecer si los materiales serán almacenados almacenamiento en estantes abiertos o cerrados. La AAMI también establece que el almacenamiento en estantes abiertos requiere mayor atención, que el área debe ser ventilada y que se debe evitar el tránsito de personal. El esterilizador que falla debe ser inmediatamente colocado fuera de servicio. El número de lote de la carga afectada debe ser revisado, y todos los objetos listados bajo el mismo deben ser removidos de las áreas de atención del paciente y enviados a la central de esterilización para su reprocesamiento. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para identificar qué pacientes fueron afectados. El jefe de la central de esterilización debe ser el encargado de notificar inmediatamente al personal de Control de Infecciones de la posible falla del esterilizador. Fuente: Acosta S, Andrade V. Clasificación de los métodos de esterilización. Calor seco Alta temperatura Métodos físicos Calor húmedo Métodos de esterilización Químico gaseoso Óxido de etileno ETO Físico químicos GAS plasma peróxido de hidrógeno Baja temperatura Elaboración propia 11. El calor seco penetra lentamente en los materiales por lo que se requieren largos períodos de exposición. El aire caliente no es corrosivo pero el proceso es lento. Este método se debe considerar de elección cada vez que los materiales lo permitan. Tiene la ventaja de producir una elevación de la temperatura en forma rápida en cortos tiempos de esterilización y de no dejar residuos tóxicos en el material. Se introduce aire caliente que sube a la parte superior empujando al aire más frio hacia la parte inferior de la cámara y hacia afuera por el drenaje mientras que las unidades de eliminación dinámica de aire eliminan el aire durante la 151 fase de pre acondicionamiento con pulso de presión y vacío. Estos esterilizadores tienen controles automáticos sofisticados, como gráficos y listados que indican la temperatura para el mantenimiento de registros , cuentan además con guías para carga de carros y suministro y drenaje de vapor incorporados. Parámetros: 57 Tiempo de Tiempo de Tiempo de Tiempos Articulo exposición exposición exposición de a 121°C a 132°C a 135°C secado Instrumentos 30 min. Paquetes de 30 min. Artículos no porosos sin 3min. Constituye un sistema mucho más eficiente que otros. Utensilios envueltos 4 min. Instrumentos sin 3 min. Además con este método, los períodos de esterilización son menores debido a la 152 rápida remoción del aire tanto de la cámara como de la carga y la mayor temperatura a la que es posible exponer los materiales. En lugar de ello, recomienda una planificación y gestión de inventarios cuidadosa, además de cooperación con los proveedores. La Asociación para el avance de la instrumentación médica AAMI también específica que los dispositivos médicos implantables no se deben someter a esterilización rápida. Las burbujas de aire, atrapadas en los paquetes actúan impidiendo la difusión y expansión del vapor. Esto ocurre por fallas en las bombas de vacío o en las autoclaves de desplazamiento por gravedad debido a la eliminación incompleta del aire. Vapor sobrecalentado: que puede afectar el poder microbicida debido a que pierde humedad y actúa en ese caso sólo comoaire caliente. Esto puede ocurrir porque el vapor no está en contacto con el agua desde la cual se forma. Es totalmente seco y no puede ser utilizado en autoclaves. Su temperatura sube rápidamente. También el vapor saturado puede sobrecalentarse por una rápida reducción de la presión más de 50% en forma abrupta manteniéndose mayor presión y temperatura en la camisa que en la cámara. Otro motivo es por el resecamiento producido por su paso a través de materiales que tienen menos de 50% de humedad relativa. Como es el caso de algunos textiles que se almacenan a altas temperaturas. Los artículos similares que requieran los mismos 153 parámetros de ciclo deben agruparse. El material seleccionado también debe secar al mismo tiempo seleccionado para el uso de la carga. La configuración de la carga debe garantizar que la eliminación del aire, la penetración de vapor en cada paquete y la evacuación del vapor sean adecuadas. Los artículos capaces de retener agua como vasijas, recipientes y bandejas de fondo sólido se deben colocar en la misma dirección. Luego, si hay agua presente, se drenará y se producirá una distribución rápida y uniforme del vapor por toda la carga de interferencia mínima. Al colocar artículos metálicos bajo los artículos textiles, el condensado se drena sin humedecer otros artículos de la carga. Los esterilizadores tienen diferente diseño y características operativas por lo que siempre se deben seguir atentamente las instrucciones escritas específicas del fabricante del esterilizador. Los paquetes se deben colocar de modo que el aire se elimine de forma eficiente, que penetre el vapor y que haya una correcta evacuación. Recuerde que debe haber mínima resistencia ya que el vapor es pasivo y no penetra activamente en los espacios estrechos. Cubra la repisa del carro del esterilizador con una cubierta absorbente, es especial si se usan envoltorios desechables y contenedores rígidos. Esta absorberá la humedad e impedirá que llegue a los artículos de la repisa inferior. No se deben usar envoltorios desechables no tejidos puesto que no absorben humedad. Los contenedores sólidos se deben ubicar de manera que el aire pueda salir y el vapor entrar. Los contendores no perforados sólidos se deben colocar sobre el borde. Deje un espacio visible entre los paquetes a fin de favorecer la circulación de vapor y el secado. Los paquetes no deben tocar las paredes de la cámara. Los artículos pequeños se deben colocar sueltos en canastos de alambre. Si se combinan cargas, coloque los productos rígidos en el fondo a fin de evitar que la condensación caiga sobre los paquetes que se encuentra abajo. Los juegos de recipientes se deben colocar sobre sus bordes. Se deben inclinar de modo que, si existe agua, esta escurra. Coloque los paquetes de productos textiles de modo que sus capas interiores queden perpendiculares al estante. Coloque los envases con láminas desprendibles de papel o plástico sobre sus bordes con una canasta o una repisa. En lo posible, los productos textiles y los artículos rígidos se deben esterilizar en cargas separadas. Si ello no es posible, los productos textiles se deben colocar en los estantes superiores y los productos rígidos en los inferiores no a la inversa a fin de evitar que se cuele condensado desde los productos rígidos a los textiles. Aparte de los lúmenes, los artículos del paquete deben estar totalmente secos. Si los artículos se ingresas al esterilizador estando húmedos, ¡Saldrán húmedos! Si estos conjuntos de instrumentos se colocan sobre sus bordes, la humedad puede acumularse ahí. Técnica y material Es la evidencia documentada que aporta un alto grado de seguridad de este proceso 5 : en el que se tendrá en cuenta los siguientes aspectos ver anexo 18. Descarga del esterilizador a vapor Una vez finalizada la esterilización, la puerta del esterilizador se debe abrir correctamente a fin de mantener la esterilidad, esto debido a que, cuando finalice el ciclo de esterilización, los paquetes estarán muy calientes. También pueden contener algo de vapor. Si se tocan paquetes en este momento, el vapor presente puede transportar microorganismos de la mano a través del material de empaquetado y contaminar el artículo. El contenido de la carga debe estar libre de líquidos. Las gotas de agua del exterior de los paquetes o de los rieles de los carros indican que se debe inspeccionar visualmente todos los artículos de la carga. Precaución: No toque los artículos durante la inspección visual. Los artículos húmedos se deben considerar contaminados, aunque no se hayan tocado, ya que el aire sin filtrar que ingresó al esterilizador cuando se abrió la puerta transportó microorganismos que pueden penetrar en un paquete húmedo. No descargue losen paquetes antes de se queproducirá se enfríen. Si se colocan paquetes tibios o calientes superficies frías, condensación bajo y entre ellos. Si se colocan paquetes tibios sobre cubiertas plásticas anti polvo, el condensado quedará atrapado hasta que se abran, y la humedad también puede dañar los artículos protegidos por la cubierta. Manipule los paquetes estoperoles lo menos posible. Los artículos no se deben mover ni tocar hasta que se enfríen a temperatura ambiente, lo que ocurre normalmente entre 30 y 60 minutos después, sin embargo, algunas bandejas más pesadas pueden tardar varias horas en enfriarse. Mientras, se deben dejar en el esterilizador con la puerta abierta o 155 en el carro que se sacó de la cámara del esterilizador y trasladar a un lugar idóneo. El enfriamiento debe ocurrir en un área sin tráfico y sin corrientes fuertes de aire tibio o frio. Para que sea eficaz en el entorno de los establecimientos de salud, el sistema de esterilización debe cumplir todos los requisitos; el incumplimiento de cualquiera de ellos puede plantear un riesgo importante para los pacientes y también para los trabajadores de la salud, estos requisitos son: Para que se puedan comercializar de forma legal en los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. FDA exige que todos los esterilizantes se sometan a pruebas rigurosas en relación con la gran variedad de microorganismos que se encuentren en el entorno de la atención médica actual. Eficacia Seguridad Sin embargo, si se procesan de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta del producto, cada uno de ellos puede proporcionar el nivel de aseguramiento de esterilidad SAL, Sterility Assurance Level mínimo 10 -6 necesario. No deben quedar residuos tóxicos en el empaquetado ni en los dispositivos una vez finalizado el proceso de esterilización. Estos factores pueden representar riesgos de seguridad tanto para el paciente como para los trabajadores de la salud, por lo que se deben abordar. Todos los agentes de esterilización a baja temperatura representan algún tipo de riesgo de seguridad debido a que son tóxicos. De hecho sino lo fueran, no podrían eliminar los microorganismos. Si bien representan diferentes tipos de riesgos de seguridad, son seguros si se usan debidamente. La OSHA ha establecido límites de exposición permitidos PEL, Permissible Exposure Limits para todos los esterilizantes a baja temperatura. Se expresan como un tiempo promedio ponderado TWA Time Weighted Average de ocho horas: la exposición total permitida para un trabajador durante un período de ocho horas. Límites de exposición permitidos PEL : Límites desarrollados por OSHA para Tiempo promedio ponderado de 8 horas : Exposición promedio de un indicar en se el aire de launconcentración contaminantemáxima a la cual puede exponer un empleado por un período específico según el tipo de PEL asignado a dicho contaminante. Su sigla empleado contaminantes aire en un a turno de trabajo del de ocho horas de una semana laboral de 40 horas, que no se debe exceder. El proceso de esterilización a baja temperatura debe supervisarse de forma confiable con indicadores físicos, químicos y biológicos fácilmente disponibles. Los complejos procesos de esterilización que se emplean, junto con la preocupación de que algunos de los parámetros fundamentales no se pueden medir directamente ni controlar, exigen el monitoreo del proceso. El monitoreo del proceso se compone de cuatro aspectos claves: ejecutar, leer, registrar y conservar. No existe un producto de monitoreo único capaz de proporcionar toda la información necesaria para garantizar una esterilización eficaz. Por lo tanto existen prácticas recomendadas, que establecen, que se debe usar la información partir de losantes indicadores físicos, biológicos en ladisponible evaluacióna del proceso de autorizar unaquímicos carga. Esy de absoluta importancia que los técnicos de las centrales de esterilización puedan leer e interpretar la información de supervisión física y los cambios de color de los indicadores químicos, además de saber cómo manejar, usar e interpretar los resultados de los indicadores biológicos. Muchos de los dispositivos e instrumentos médicos modernos son mucho más complejos que hace algunos años. No solo el esterilizante debe penetrar a través del material del empaquetado en algunos casos, varias capas , sino que también llegar a lúmenes estrechos y entre superficies fuertemente unidas. Si el esterilizante no logra penetrar hasta los sitios de más difícil acceso donde se albergan los microorganismos, el proceso de esterilización no será eficaz. Las propiedades de un esterilizante químico influyen en su capacidad para penetrar de forma eficaz. Esto permite que el producto químico penetre a través del envase y los materiales hasta llegar a las superficies remotas donde se albergan los microbios. Compatibilidad de materiales Reaccionan fácilmente y se pueden agotar antes de llegar a todas las superficies que se debe esterilizar. Nota: esta es una de las razones por las cuales es importante ubicar los dispositivos de control en lugares difíciles donde se debe esterilizar. No debe haber cambios en la funcionalidad de los dispositivos que se están esterilizando luego de varios ciclos de esterilización. El material que se emplee para el empaquetado: 157 Debe ser permeable al esterilizante Debe permitir la liberación de gases residuales durante la aireación Debe proporcionar una barrera contra el polvo y los líquidos, así como también los microorganismos Debe resistir las rasgaduras y perforaciones Debe permitir abrirlo de forma fácil y aséptica sin contaminación No debe tener componentes tóxicos ni tintes delebles Debe tener sellos con una integridad comprobada El proceso debe ser compatible con las prácticas médicas actuales, o permitir su fácil modificación para poder cumplirlas El sistema de esterilización debe contar con autorización y registro por parte de los organismos reguladores correspondientes. Su presentación es en forma líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso. Tiene alta eficacia biocida, acción rápida y gran poder de difusión y penetración. Sin embargo, previo a la decisión de esterilizar materiales con ETO, es necesario conocer la compatibilidad de los mismos con este agente porque hay elementos como acrílicos, algunos lentes, artículos eléctricos y drogas entre otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación. Puede absorberse en materiales porosos por lo que se requiere aireación prolongada para su eliminación residual previo a su uso. El PVC es el material que absorbe más óxido de etileno. Los tiempos de aireación en equipos automáticos están recomendados en base a lo requerido para remover el agente del PVC. En la actualidad la presentación más frecuente es al 100 %. Dado que el ETO puro es inflamable y explosivo, en esta presentación viene en cartuchos sellados para un solo ciclo que sólo se rompen en el momento que se inicia la esterilización estando el equipo cerrado. Los clorofluorcarbonos CFCs como el freón son productos que destruyen la capa de ozono. El daño al ambiente hizo que en 1987, países se comprometieran a cesar la producción de substancian que afectan o deterioran la capa de ozono Protocolo de Montreal Acta final. Programa de las Naciones Unidas para el medio Ambiente PNUMA 1987. Dentro de los términos de este acuerdo algunos países, no pueden incrementar su uso y deben cesarlo totalmente año 2006. En 1994 la Comisión Nacional del Medio Ambiente CONAMA en su Programa País para la protección de la capa de ozono ratificó los acuerdos del Protocolo de Montreal y adelantó el plazo de cese de uso de clorofluorcarbonos al año 2000. En caso que existan estos equipos en los hospitales, deben ser modificados para utilizarlos con otras formulaciones. Los tiempos de exposición breves pueden dificultar la esterilización de toda la carga A mayor temperaturas, más rápida son las reacciones. Las temperaturas de ciclo más bajas exigen tiempos de exposición más prolongados para obtener el mismo nivel de esterilización monitorear los monitores por físicos propios del equipo. Fácil de medir y monitorear por los monitores físicos propios del equipo. Se debe leer gráfico de datos. El ETO generalmente está disponible en mayor concentración que la necesaria para una carga normal. Lo óptimo es una condición de 35% de humedad relativa, que es a la cual se destruyen los microorganismos. Normalmente se usa una condición de humedad relativa mayor debido a las variaciones de envasado y las cargas. Se mide indirectamente con un manómetro. Se mide indirectamente con un manómetro o, en equipos modernos con un sensor de humedad relativa directo. La esterilización por ETO debe ser realizada en equipos que reúnen los parámetros para lograr la esterilización. Los equipos existentes son automáticos con dispositivos de seguridad que impiden abrir el equipo mientras no se haya completado el ciclo. Están dotados de un sistema de vacío para facilitar la introducción del gas en la cámara y la evacuación después del período de exposición. Existen unidades de distintos tamaños y cada establecimiento deberá seleccionar el adecuado de acuerdo a sus necesidades. La instalación de los equipos de ETO y el almacenamiento del agente requiere ciertas condiciones que minimicen el riesgo de exposición al gas al personal que los opera y los riesgos de incendio asociados a su flamabilidad: Debe estar en una zona ventilada que asegure los límites permitidos de ETO ambiental y alejadas de la circulación del personal y público. Su instalación debe ser accesible al servicio de mantenimiento. El agente se debe almacenar con medidas de seguridad de acuerdo a instrucciones del fabricante según si se trata de ETO 100% o mezcla y su cumplimiento debe ser supervisado en forma permanente. Las medidas de seguridad están relacionadas con el tamaño de la bodega, los requerimientos de ventilación y el volumen de gas que es posible almacenar. Una vez alcanzado el vacío requerido se cierra la válvula que lo controla y se inicia la fase de calentamiento y humectación de la carga y cámara. Se activa la válvula de entrada del gas permitiendo que ingrese a la cámara hasta alcanzar la concentración adecuada. En ese momento, se cierra la válvula de ingreso de gas y comienza el ciclo de esterilización. Durante ese período se mantiene la concentración de gas en el interior de la cámara. El gas es eliminado de la cámara mediante varios vacíos sucesivos y se abre el ingreso de aire filtrado hasta igualar las presiones llevándolas a presión atmosférica. En ese momento termina el ciclo de esterilización y se puede proceder a la aireación ya sea dentro del equipo o en gabinete separado. Tiene como objetivo la remoción de óxido de etileno de los materiales dejándolo dentro de límites seguros para el paciente y el operador. Debe realizarse por medio de aire filtrado forzado ya sea dentro del mismo esterilizador o en un equipo especialmente diseñado para ese fin. La aireación en el ambiente abierto, se considera inefectiva por el poco control que se tiene del proceso, el riesgo de exposición del personal y porque es posible que no permita totalmente la salida del gas de los materiales. En caso que el aireador forme parte del equipo esterilizador, una vez terminado el período de esterilización, se debe activar el mecanismo de aireación sin abrir la puerta. Este sistema reduce la eficiencia del equipo porque no puede ser utilizado nuevamente sino hasta completar el período de aireación. Los gabinetes de aireación separados requieren la carga sea sacada del esterilizador y trasladada a otro equipo. Los establecimientos que cuentan con aireadores separados requieren mayor control de la ventilación del recinto debido a que aumentan los niveles de ETO ambiental en el momento que se abre la puerta del esterilizador y se traslada la carga al aireador. Los aireadores funcionan por medio de aire filtrado y temperatura entre 50° y 60° C que en general corresponde a la misma temperatura que 160 se usa para la esterilización El tiempo de aireación es inversamente proporcional al aumento de la temperatura. A mayor temperatura menor tiempo de aireación. Las recomendaciones acerca de los tiempos de aireación, se basan en el tiempo de eliminación de ETO residual del PVC, que constituye el material que absorbe mayor cantidad de ETO. Estas recomendaciones son: En cámara 50° C 12 horas En cámara 60° C 8 horas No obstante, los tiempos de aireación se pueden determinar localmente dependiendo del tipo de material y las recomendaciones del fabricante ya que cada material absorbe y elimina de manera diferente y en cantidad diferente el gas. Como fue mencionado, el PVC y el poliuretano absorben en forma importante gas y necesitan tiempos prolongados de aireación, en cambio el polietileno y el polipropileno absorben menos cantidad y pueden disolverlo en menor tiempo. El teflón y el nylon absorben baja cantidad de óxido de etileno, a pesar de esto su enlace con los materiales es muy fuerte por lo que requieren de un largo período para eliminarlo. No está permitido en la actualidad ventilar los artículos en ambientes abiertos debido a los largos períodos de exposición requeridos si se trata de PVC, pueden ser mayores a 7 días , el aumento de ETO ambiental y las dificultades de certificación y supervisión. Las temperaturas de esterilización varían entre 35ºC y 55ºC, y los tiempos de exposición entre 1 hora 20 minutos y 4 horas. Vale señalar que siempre se trabaje con la premisa que a menores temperaturas se requieren mayores tiempos de aireación. La esterilización por ETO es recomendable siempre y cuando sea automatizada. Monitoreo de los equipos de óxido de etileno Ventaja Desventaja Validación de la esterilización por óxido de etileno Nivel OSHA:PEL Límite de TWA de 8 horas de trabajo 1,0 ppm NIOSH Límite de IDLH 800 ppm máximo permitido para dispositivos médicos: 5 ppm Penetración y compatibilidad superiores. Permite la esterilización de material termosensible. No hay restricción de lúmenes. No es efectivo contra priones. Tóxico para el personal, pacientes y ambiente si no se maneja con las debidas precauciones. Requiere control ambiental y control residual en los materiales. Técnica y material Esta validación se realizará verificando la calidad de los siguientes elementos Se verificarán las instalaciones. Dentro del área física: la estructura misma, las dimensiones de climatización, la necesidad de una instalación de Ambiente extracción del gas ambiental hacia el exterior. Además, se observarán las instalaciones eléctricas, el voltaje, los dispositivos de protección. También se verificará la existencia de un dispositivo para medir la cantidad de ETO residual en el ambiente. Se verificará la existencia de un Manual de Operación, la relación de repuestos más comunes, Operación los datos que el servicio técnico ha registrado y un comprobante de certificación de funcionamiento del equipo Se evaluará el desempeño mediante la evaluación de la eficacia y la eficiencia. Se verificarán parámetros físicos establecidos, tipos de empaques, tipos de carga y sus registros, los tipos Desempeño de materiales cantidad y volumen , la disposición dentro de la cámara de los materiales y la capacidad, y adecuado uso de registros de los indicadores químicos y biológicos. Se verificarán 3 ciclos completos con control químico y biológico durante un día con carga. Monitoreo ambiental Se puede realizar con monitores pasivos con nombres comerciales como: disponibles de 8 horas y 15 minutos. Los controles de 8 horas deben realizarlo 2 veces al año. Los controles de 15 minutos deben realizarlo 4 veces al año. Recomendacione s generales Posteriormente a la exposición, el monitor debe ser enviado para la lectura correspondiente del valor límite de la exposición. También existen —pero no están disponibles en todos los países —, los analizadores infrarrojos, equipos de fotoionización, equipos electromecánicos y tubos detectores. Uso de barreras protectoras. Realizar controles periódicos monitoreo ambiental. Si alguna persona presenta hipersensibilidad al ETO debe evitar su exposición. La forma de garantizar la remoción del ETO en ambientes de trabajo y en materiales, a fin de evitar exposiciones que puedan acarrear graves consecuencias para la salud del personal o pacientes, se logra con el adecuado funcionamiento de los equipos de ventilación y extracción en los ambientes dondelaspermanecen estos equipos con el cumplimiento de todas especificaciones técnicasy recomendadas. El sistema de ventilación debe expulsar el aire directamente hacia el exterior. El conducto de extracción debe estar por debajo o al nivel de la puerta y del drenaje del equipo. El cuarto debe tener 10 cambios de aire por hora, estar a 21° C, y tener una humedad relativa de 50%. Es necesario monitorear los niveles de gas ETO en al cuarto. Descargar el esterilizador inmediatamente después de finalizado el 162 ciclo. Abrir la puerta del esterilizador unos 5 a 10 cm y dejar inmediatamente el área por lo menos 15 min. Esto puede no ser necesario en esterilizadores con sistemas de purgado. Almacenado de los cilindros de ETO debe ser hecho en posición vertical. También durante el transporte deben estar asegurados. Tardíamente: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, disnea, cianosis, edema pulmonar, debilidad, anormalidades del ECG, excreción urinaria de pigmentos biliares. Irritación de la piel y quemaduras por contacto directo. En el caso de una exposición a altas concentraciones de ETO de corto tiempo de duración, se observaron un alto número de aberraciones cromosomales. La unión del ETO y el agua produce un compuesto tóxico denominado etilenglicol que deprime el sistema nervioso central y tiene toxicidad renal. El personal debe someterse al control médico semestral. En cuanto al empleador, el mismo tiene la obligación de hacer conocer al trabajador los riesgos de la utilización de ETO, debiendo documentar las instrucciones correspondientes; la nómina de los operarios expuestos; el consumo anual del gas; así como también el resultado de las mediciones semestrales del ETO ambiental. Dicha documentación debe constar además en el Libro de Inspección del Organismo de Higiene y Seguridad en el Trabajo, el cual debe estar bajo custodia del ingeniero especialista responsable ante el organismo oficial. Se prohíbe el trabajo con ETO a toda persona que presente discrasias sanguíneas o embarazo. El personal debe disponer de máscara con filtro específico para gas ETO o vapores orgánicos, bata y guantes protectores neopreno, caucho-nitrilo o material similar cada vez que intervenga en el proceso de esterilización con óxido de etileno. El ambiente de trabajo se debe controlar periódicamente y cada vez que haya sospecha de fuga de gas.
Los artículos pequeños se deben colocar sueltos en canastos de alambre. Recomendaciones para la antisepsia quirúrgica de manos Quitarse anillos, relojes y pulseras antes de comenzar con la antisepsia de las manos para cirugía. La eliminación del aire, la penetración del vapor y el drenaje del condensado mejoran con la elección adecuada de manual de bioseguridad msp posición y con el uso de contenedores perforados o con fondo de malla. Mantener registro de las acciones correctivas e incluirlas en los gráficos de cumplimiento por semana epidemiológica para evaluar su impacto. Con la excepción del respirador, quítese el equipo de protección personal EPP en la entrada de la puerta o en la antesala. Durante el curso de la atención, cambiar los guantes después de tomar contacto con material que puede contener alto inóculo de microorganismos materia fecal y supuración de heridas. Se almacenará el cadáver de forma individual e identificado correctamente; en lo posible el cadáver debe ser colocado en fundas específicas para este caso. Fuente: Hospital Los Andes.
